胸腔積液的專業(yè)講解

　　我們管理一個(gè)肺炎患者，基本上都會(huì)有拍攝胸片檢查，胸片在證實(shí)肺炎存在的同時(shí)，可能還會(huì)見到或多或少的胸腔積液，這個(gè)時(shí)候我們要考慮：這個(gè)胸腔積液的原因?yàn)楹?我們最常見的胸腔積液原因是結(jié)核和腫瘤，但在一個(gè)本身有肺炎的患者身上，這個(gè)胸腔積液的原因更可能是由肺炎本身導(dǎo)致的，也就是說肺炎旁胸腔積液(Parapneumonic effusions)。

　　Paraneumonic effusions以往翻譯為“肺炎旁胸腔積液”，是指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染引起的胸腔積液，包括《協(xié)和呼吸病學(xué)》第2版(2012年出版)在內(nèi)的很多專著均稱之為肺炎旁胸腔積液，但在《內(nèi)科學(xué)》(第7、8版)中一直稱為“類肺炎性胸腔積液(Paraneumonic effusions)”，我們知道這其實(shí)是同個(gè)東西就行了。不過，對于非呼吸科人員而言，類肺炎性胸腔積液這個(gè)概念未必廣泛使用，大家或許都知道這個(gè)胸水可能由肺炎引起，但專業(yè)名詞卻未必能叫得上來，甚至，筆者有一次跟其他醫(yī)院呼吸科的朋友交流時(shí)提到這個(gè)類肺炎性胸腔積液，對方竟愕然，問什么時(shí)候有個(gè)這樣的概念。

　　1多少肺炎患者會(huì)出現(xiàn)胸水?

　　這里的胸水我們特指由肺炎本身引起的，也就是類肺炎性胸腔積液(或肺炎旁胸腔積液)，不包括結(jié)核、腫瘤性胸水。類肺炎性胸腔積液通常是由于細(xì)菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老體弱、未及時(shí)治療、免疫功能低下或接受免疫抑制劑治療者發(fā)生率更高。理論上，任何可引起肺部感染的病原體均可產(chǎn)生胸腔積液，但更多的是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等?！秲?nèi)科學(xué)》提到：約10%-20%的肺炎球菌性肺炎患者伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。而其他數(shù)據(jù)表明：住院細(xì)菌性肺炎患者中，40%左右可并發(fā)類肺炎性胸腔積液。

　　以上數(shù)據(jù)一點(diǎn)也不夸張，如果我們回過頭來翻看手頭上的肺炎患者胸片，會(huì)發(fā)現(xiàn)很多肺炎患者都有胸水，但大多數(shù)都是小量胸水，以至于我們往往忽略了它們的存在。

　　2如何發(fā)現(xiàn)類肺炎型胸腔積液?

　　對于每一例肺炎患者最初的檢查都要注意是否有類肺炎性胸腔積液的存在，最常用的方法是胸片，胸片先有肺實(shí)質(zhì)的浸潤影或其他，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。但胸片未必能發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，而CT能看得更細(xì)。但我們給肺炎患者做CT檢查絕不只是為了發(fā)現(xiàn)胸水。胸部超聲也可確定胸腔積液是否存在，是否包裹性，并可指導(dǎo)胸腔積液的穿刺定位。

　　對于一個(gè)肺炎患者，不管是否并發(fā)了胸腔積液，都可能有發(fā)熱、畏寒、胸痛、咳嗽、咳痰、氣促等臨床表現(xiàn)，查血常規(guī)往往是WBC/N升高，我們不大可能通過臨床表現(xiàn)來判斷患者有無胸腔積液，所以需要借助以上檢查手段。大量胸腔積液者除外，因?yàn)轶w征會(huì)相對明顯很多，但類肺炎性胸腔積液者絕少見大量胸水，如果發(fā)現(xiàn)大量胸水，需要考慮結(jié)核、腫瘤等其他原因。

　　3肺炎患者有無胸水，預(yù)后有何不同?

　　對于一個(gè)肺癌患者，如果就診時(shí)發(fā)現(xiàn)了胸水，很可能是胸膜轉(zhuǎn)移了，預(yù)后很差。如果是肺炎的患者，我們胸片發(fā)現(xiàn)胸水，也不是什么好事(雖然這很常見)。有資料顯示：肺炎合并胸腔積液患者的死亡率高于單純肺炎患者，社區(qū)獲得性肺炎(CAP)合并雙側(cè)胸腔積液的患者，其病死率7倍于單純社區(qū)獲得性肺炎，如合并單側(cè)胸腔積液，死亡率為單純CAP患者的3.4倍。但多數(shù)肺炎伴胸腔積液患者通過有效抗生素治療積液可以自行吸收，約10%的患者需要手術(shù)干預(yù)，這跟我們的臨床經(jīng)驗(yàn)符合：絕大多數(shù)的類肺炎性胸腔積液患者都能穩(wěn)定出院。

　　4如何評估類肺炎性胸腔積液患者病情?

　　臨床上有兩個(gè)分類法(Light分類法和ACCP分類法)把類肺炎性胸腔積液患者進(jìn)行分類，對臨床處理具有較大的指導(dǎo)意義。

　　5類肺炎性胸腔積液需要穿刺抽液嗎?

　　通過上述ACCP分類可知，基本上所有的類肺炎性胸腔積液患者都要穿刺抽液，除非積液量太小無法穿刺(1類)。

　　翻看一下我們的《內(nèi)科學(xué)》(第八版)：類肺炎性胸腔積液一般量較小，經(jīng)有效抗生素治療后可吸收(言下之意是無需穿刺抽液)，積液較多者(具體量未提)應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水pH<7.2應(yīng)肋間插管引流。這句話相當(dāng)簡短，但基本意思表達(dá)清楚了，只是我們?nèi)绾稳グ盐铡傲枯^小、較多”呢?

　　《協(xié)和呼吸病學(xué)》說的更加清晰：所有肺炎旁胸腔積液患者，除了積液量相當(dāng)少以外，均應(yīng)進(jìn)行胸腔穿刺，行細(xì)菌學(xué)檢查。之所以強(qiáng)調(diào)胸腔穿刺，是因?yàn)樾厮械膸醉?xiàng)指標(biāo)可用于評價(jià)疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測病程，尤其是pH(不管是ACCP還是內(nèi)科學(xué)都著重提出了pH這個(gè)指標(biāo))。

　　《呼吸病學(xué)》也指出：類肺炎性胸腔積液一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早行胸液檢查以明確是否需要引流，故一般來說大多數(shù)患者不適于僅僅臨床觀察。盡管僅有10%左右的患者需要引流，但對于這些需要引流的患者盡早引流非常重要。臨床觀察僅適合于患者在側(cè)臥位胸片、B超或CT掃描時(shí)積液厚度<10mm者。

　　來自一個(gè)食療的作用

　　對于胸腔積液患者來說，除了要采取正確的治療方式和藥物之外，在日常生活的飲食方面還需多加注意，給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。才能對治療起到輔助作用。胸腔積液怎么調(diào)理飲食?

　　胸腔積液患者飲食要低鹽忌辣少油清淡易消化，以碳水化合物和蛋白質(zhì)類食物為主，患者要戒煙戒酒，運(yùn)動(dòng)量不宜過大，食物攝入量也不宜過多，一切以減少胸腔積液臟代謝負(fù)擔(dān)為善。

　　一般來說，胸腔積液患者日常飲食中應(yīng)攝入充足的維生素，多吃一些富含維生素 A 的食物，如牛奶、胡蘿卜、動(dòng)物胸腔積液臟、青蒜、空心菜等;

　　同時(shí)還要吃一些富含維生素B1 的食物，如豆芽、豌豆、花生等。但是對淀粉含量比較高，或者是碳水化合物含量比較高的這些食物，比如說像土豆，就要有一定的節(jié)制。

　　此外，胸腔積液病患者膽汁分泌受到障礙，對維生素 K的吸收也有一定影響，所以應(yīng)多吃菠菜、圓白菜、菜花等富含維生素 K 的食物。

　　平日還要注意進(jìn)食含量豐富的動(dòng)物蛋白和蛋氨酸的食物，如魷魚、瘦肉、蛋類、豆類及豆制品等，少吃多糖和高熱量的食物。

　　胸腔積液患者日常飲食最重要的是嚴(yán)禁飲酒，無論白酒或啤酒都應(yīng)禁止。因?yàn)榫凭珜π厍环e液臟有直接的損害作用，可促進(jìn)胸腔積液內(nèi)脂肪的生成和蓄積。有胸腔積液問題可以咨詢熱心醫(yī)生。