褥瘡的治療和護(hù)理 預(yù)防褥瘡的護(hù)理措施

　　褥瘡就是長期臥床與褥接觸的部位發(fā)生潰瘍。我國醫(yī)學(xué)又稱席瘡?，F(xiàn)在通稱的褥瘡泛指身體任何部位，尤其是在骨隆起處遭受長時(shí)期過度壓迫，局部皮膚發(fā)生的壞死及潰瘍。比如截癱病人足底潰瘍也稱褥瘡。褥瘡可造成從表皮到皮下組織、肌肉，甚至骨和關(guān)節(jié)的破壞，嚴(yán)重者可繼發(fā)感染引起敗血癥。褥瘡具有發(fā)病率高，病程發(fā)展快，難以治愈，治愈后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。有的病人剛發(fā)生褥瘡時(shí)只有5分錢硬幣大小，由于處理不當(dāng)，僅幾個(gè)月時(shí)間就發(fā)展成為碗口大的重癥褥瘡。久治不愈的褥瘡還會并發(fā)骨髓炎、敗血癥和低蛋白血癥。這些并發(fā)癥發(fā)生后不僅使治療更加困難，有的因此而死亡。目前褥瘡仍是截癱病人死亡的主要原因之一。由此可見，褥瘡雖只是一個(gè)小小潰瘍，若治療不當(dāng)，危害極大。

　　問：褥瘡腐肉底下是白色的一條一條的是筋么

　　答：是的，是肌腱，筋等。

　　在國內(nèi)認(rèn)為褥瘡?fù)耆梢灶A(yù)防的觀點(diǎn)占統(tǒng)治地位。林菊英先生在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出褥瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0%時(shí)，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生褥瘡，帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。廣東省醫(yī)院分級管理評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定：從三級醫(yī)院到一級醫(yī)院，昏迷、截癱病人年褥瘡發(fā)生數(shù)為0。為說明褥瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，還列舉北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科1966年以前在無陪人情況下，連續(xù)8年消滅褥瘡。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科也曾介紹過不發(fā)生褥瘡的經(jīng)驗(yàn)。但各種期刊上刊登更多的是治療褥瘡的經(jīng)驗(yàn)和方法，說明褥瘡并不少見。參加廣東省醫(yī)院分級管理評審工作的黎瑞莊主任護(hù)師在第一評審周期結(jié)束后報(bào)道：消滅昏迷、截癱病人的褥瘡是護(hù)理工作的基本要求，但本周期評審結(jié)果(31所三級醫(yī)院)除兩所專科醫(yī)院得分外，93%的醫(yī)院均為0分。更說明了發(fā)生褥瘡的普遍性。

　　國外護(hù)理認(rèn)為，褥瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，24～48 h就可以發(fā)生褥瘡;嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗、失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難;神經(jīng)科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止褥瘡的發(fā)生。另外，神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)，翻身不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定;癲癇發(fā)作及顱骨開窗病人難以調(diào)節(jié)體位;成人呼吸窘迫綜合征病人改變體位時(shí)可引起缺氧;使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動時(shí)可發(fā)生支氣管痙攣;血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥時(shí)可加劇血壓波動;有易激心肌病人翻身易發(fā)生心率不齊等。故認(rèn)為護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生褥瘡，但不能把所有褥瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。有關(guān)人氏對褥瘡的發(fā)生率有詳盡的統(tǒng)計(jì)：Ketts R稱，美國住院病人3%～6%、護(hù)理之家3%～24%發(fā)生褥瘡;一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%～11.6%，昏迷、截癱病人的發(fā)生率為24%～48%;急診護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)生率為9.2%，?？坪透＠t(yī)院的發(fā)生率為23.0%～27.5%;脊髓損傷病人其發(fā)生率為25.0%～85.0%;住院老年人的發(fā)生率為10%～25%;神經(jīng)科慢性病其發(fā)生率達(dá)30%～60%。

　　國內(nèi)外對褥瘡的防治和護(hù)理的開展情況

　　從1749年起.有關(guān)褥瘡的病因研究引起了許多學(xué)者的興趣。1873年，Jam首先指出褥瘡病因是壓迫。1879年，charct認(rèn)為褥瘡造成組織缺血壞死與神經(jīng)損傷引起神經(jīng)營養(yǎng)因子的釋放有關(guān)。1874年Legden認(rèn)為，感覺和自主控制的喪失導(dǎo)致周圍反射減少，最終引起皮膚潰瘍。1853年sequard則認(rèn)為壓迫和潮濕是關(guān)鍵因素。1809年，VenGthuchten提出肌肉萎縮和張力下降是重要因素。1908年Kiister、1928年Ascher均注意到，在褥瘡發(fā)展的過程中，細(xì)菌感染起著重要作用。

　　褥瘡的外科處理始于第二次世界大戰(zhàn)。1938年開始了用外科手術(shù)閉合創(chuàng)面治療方法的探索。1971年以后開始使用皮辨修復(fù)的方法治療褥瘡。1976年國外學(xué)者提出了為神經(jīng)喪失區(qū)提供有感覺皮瓣的可能性。至近十余年，帶血管蒂皮瓣、肌瓣、肌皮瓣臨床應(yīng)用.使巨大褥瘡一期修復(fù)成為可能，且明顯縮短了療程，提高了治愈率，使褥瘡的治療達(dá)到了新的水平。上海長征醫(yī)院骨科從1980年開始用帶血管蒂皮辯修復(fù)巨大褥瘡、并在該方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

　　褥瘡長期以來一直是臨床護(hù)理工作中較為辣手的問題，是護(hù)理工作需攻克的頑癥。褥瘡不僅給患者帶來了痛苦、并發(fā)癥、甚至死亡，而且明顯延長了住院日。在荷蘭，大于1%的衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)用于褥瘡的防治或支付因褥瘡所致的住院費(fèi)用;美國的褥瘡治療費(fèi)用每年10億美元。褥瘡是由于局部軟組織持續(xù)受壓，血液動力學(xué)改變，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、缺氧、營養(yǎng)代謝障礙而發(fā)生變性環(huán)死，從病理、生理學(xué)角度來說稱之為“壓迫性潰瘍或壓瘡”。發(fā)生褥瘡的人群主要是：手術(shù)后病人、老年患者、長期臥床病人、消瘦、低蛋白、大小便失禁、癱瘓等。針對褥瘡的產(chǎn)生機(jī)理、誘因、分期、預(yù)防及臨床治療及護(hù)理新進(jìn)展綜述如下。

　　(一)褥瘡發(fā)生機(jī)理及誘因

　　受壓組織持續(xù)缺血、缺氧、無氧代謝產(chǎn)物堆積、對細(xì)胞的毒作用，致使細(xì)胞變性、壞死，皮膚彈性降低或消失、變色，形成水泡或表皮脫落，引起局部組織變性壞死。壓力、剪力、摩擦力及潮濕是造成褥瘡的重要因素，正常的毛細(xì)血管壓是2～4 kpa，外部施加的壓強(qiáng)超過4kpa就會影響局部組織的微循環(huán)，其主要因素是壓力施加于骨隆凸處，如尾底部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、踝關(guān)節(jié)、足關(guān)節(jié)等處易發(fā)生褥瘡，摩擦力和剪力雖不能造成單獨(dú)造成壓瘡，但可促進(jìn)和加重潰瘍的發(fā)生。剪力是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動時(shí)產(chǎn)生的一種力;剪力和壓力共存時(shí)，與壓力單獨(dú)存在時(shí)比較，皮膚動脈血流減少得更多。壓力發(fā)生的原因有：壓力的大小和受壓時(shí)間的長短;皮膚經(jīng)常受潮濕的影響;全身營養(yǎng)障礙; Gossens指出，摩擦力是機(jī)械力作用于上皮組織，能去除外層的保護(hù)性角化皮膚，增加對褥瘡的易感性。床鋪褶皺不平、存有渣屑等搬動拖拉病人時(shí)產(chǎn)生較大的摩擦力;大小便失禁及出汗潮濕;腹瀉、嘔吐、利尿劑致全身脫水，皮膚干燥，彈性差，易發(fā)生壓瘡;皮膚組織破潰后繼發(fā)細(xì)菌感染。

　　(二) 褥瘡的分期

　　1、我國國內(nèi)褥瘡的分期為：I期：淤血紅潤期;II期：炎性浸潤期;III期淺表潰瘍期;IV期壞死潰瘍期。I期的特征：即使解除壓迫狀態(tài)，局部組織人仍持續(xù)性地發(fā)紅或發(fā)展為紅斑;II期的特征：真皮組織受損，出現(xiàn)水皰、組織糜爛及淺表性潰瘍;III期的特征：受損組織深達(dá)真皮層以下，累及皮下脂肪層;IV期的特征：全層皮膚缺失，廣泛性損傷，伴有組織壞死或肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊及骨的損傷。傷口的評估應(yīng)通過觀察傷口創(chuàng)面表現(xiàn)和創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)判斷是否是感染傷口。傷口分期：a干性壞死期：創(chuàng)面表現(xiàn)為黃白相間的壞死組織或黑痂;b炎性反應(yīng)期：創(chuàng)面有大量炎性滲出液;c肉芽生長期：創(chuàng)面呈鮮紅色;d上皮形成期：創(chuàng)面呈粉紅色，傷口變淺。

　　2、日本國內(nèi)現(xiàn)狀是根據(jù)創(chuàng)面的顏色進(jìn)行褥瘡的分期，將褥瘡的愈合發(fā)展過程分為：黑色期、黃色期、紅色期、白色期等四期。黑色期：全層皮膚受損局部為黑色壞死組織及滲出液;黃色期：發(fā)生炎性反應(yīng)，局部為壞死組織及不良肉芽組織、大量滲出液;紅色期：創(chuàng)面邊緣開始上皮化，局部表現(xiàn)為肉芽組織增生、滲出液減少;白色期：局部表現(xiàn)為正在恢復(fù)的肉芽組織及新生的上皮組織。

　　(三)褥瘡的評估及預(yù)防

　　預(yù)防是避免褥瘡發(fā)生的重要因素，而褥瘡的預(yù)防是護(hù)理中的難點(diǎn)，褥瘡不僅給患者增加的痛苦，而且加重病情甚至危及生命，因此要對褥瘡易患因素進(jìn)行正確的評估，采取行之有效的防護(hù)措施，制定飲食計(jì)劃，作好健康宣教工作，是必不可少的。措施落實(shí)即可避免褥瘡的發(fā)生，減少患者的痛苦，提高療效。因此要求做到六勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。

　　1、避免局部組織長期受壓　經(jīng)常更換體位，使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。實(shí)驗(yàn)證明，毛細(xì)血管壓如超過2.13kPa(16mmHg)，即可阻斷毛細(xì)管對組織的灌流，超過2 .67kP(20mmHg)，持續(xù)2-4小時(shí)即可引起褥瘡，這提示間隙性解除局部壓迫是預(yù)防褥瘡的一種有效方法。因此，應(yīng)鼓勵和協(xié)助長期臥床的病人常翻身，每2-3小時(shí)翻身一次，最長時(shí)間不超過4小時(shí)，必要時(shí)每小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身記錄卡。翻身時(shí)盡量將病人身體抬起，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。對長期臥床的危重、昏迷及截癱患者不宜翻身時(shí)，可抬高床角30～40°，1～2h用約10cm的軟墊墊于尾底部，使軟組織交替受壓，對使用石膏、夾板、牽引固定的患者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部皮膚、指(趾)甲的顏色、溫度變化，聽取患者主訴，及時(shí)調(diào)整夾板和器械的松緊，并加襯墊。

　　2、妥善安置病人體位 使用噴氣式氣墊床可防止剪力，減輕對局部表面的壓迫，防止血循環(huán)障礙，保持皮膚干燥。流動的空氣還可阻止化膿菌的繁殖，起到防止和治療褥瘡的作用?？蛇\(yùn)用各種規(guī)格的涼液墊，墊于枕部、肩部、臀部等骨突處，利用墊內(nèi)液體的波動，減輕局部的壓力，并定時(shí)更換。使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，抬起病人腰骶部，不要強(qiáng)塞硬拉。必要時(shí)在便器邊緣墊上紙或布墊，以防擦傷皮膚。保持床單位的清潔、干燥、平整，以減少摩擦。

　　3、促進(jìn)血液循環(huán) 經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴，局部按摩，定時(shí)用50%酒精或紅花油按摩全背或受壓處，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力的作用。

　　4、利用茶葉的蓬松、透氣散熱好，可降低皮溫，以防褥瘡的發(fā)生。

　　5、改善全身營養(yǎng)狀況　營養(yǎng)不足可延遲創(chuàng)面的愈合，降低免疫力。對長期臥床、惡液質(zhì)、病重者，應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正正負(fù)氮平衡，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。

　　(四)褥瘡的臨床治療

　　1、解除局部壓迫 主要原則是定期翻身減壓、強(qiáng)調(diào)體位及翻身的重要性，要加強(qiáng)防護(hù)措施，特別是不能患側(cè)臥位，局部架空，使受壓局部能懸空，稱之為“架橋法”。

　　2、中藥治療方法 中藥治療褥瘡的方法主要是清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌。如用紅花水敷、雙料喉風(fēng)散噴敷、云南白藥噴敷、三七鮮葉外敷、麝香浸泡液濕敷、葛根粉治療、紫草油治療、中藥滲敷換藥治療、雙柏散治療、美寶、雙黃連、蜂王漿、芙蓉膏、如意金黃散、錫類散。

　　3、西藥治療方法 目前局部治療褥瘡的西藥較多，主要治療原則是抗菌消炎。有條件的在使用抗菌素之前，先做分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。從近幾年的治療中，大多應(yīng)用以下藥物：土霉素及復(fù)合維生素b粉劑、碘酊混合液、百多邦軟膏以及普通胰島素治療、馬應(yīng)龍痔瘡膏治療、呋喃西林、慶大霉素、氟哌酸、甲醛、菌必治、白蛋白、復(fù)方氨基酸、硫糖鋁、索高捷、甲硝唑、復(fù)方新諾明與654-2、碘伏與滑石粉治療等。

　　4、使用光療法 使創(chuàng)面保持干燥，如紅外線照射法、烤燈、紫外線、微波、陽光、氦—氖激光、WP寬譜治療儀等。在這其中氧氣的輔助使用也比較廣泛，如創(chuàng)面吹氧、創(chuàng)面小范圍封閉給氧、高壓氧艙等來保持創(chuàng)面的干燥，達(dá)到治療褥瘡的目的。

　　5、綜合治療 艾灸配合氧療、丁胺卡那霉素聯(lián)合WS—模擬人體頻譜治療、碘伏聯(lián)合電磁波治療儀(TDP)治療、氧氟沙星聯(lián)合TDP治療、甲硝唑加珍珠粉治療、當(dāng)歸血竭酊糜蛋白酶聯(lián)合治療等，綜合治療在臨床上取得了較好的效果。

　　6、外科治療 對大面積、深達(dá)骨質(zhì)、保守治療不佳的可應(yīng)用外科處理加速愈合，如手術(shù)修刮引流，清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損等。外科手術(shù)修復(fù)亦適用于戰(zhàn)傷并發(fā)大面積褥瘡，因戰(zhàn)傷病人失血多，機(jī)體抵抗力差，褥瘡遷延不愈，易造成全身感染。采用手術(shù)修復(fù)可縮短褥瘡的病程，減輕痛苦，提高治愈率。而圍手術(shù)護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)術(shù)后護(hù)理中的體位減壓，可用燒傷懸浮床;傷口護(hù)理注意皮瓣血供和負(fù)壓引流物的性狀;皮膚護(hù)理應(yīng)減少局部刺激保持干燥;活動適時(shí)適量，并指導(dǎo)如半年內(nèi)手術(shù)區(qū)域不受壓等相關(guān)的知識及技巧等。

　　7、美國衛(wèi)生保健政策研究機(jī)構(gòu)(AHCRP)指出褥瘡治療護(hù)理的四大誤區(qū)：在危險(xiǎn)區(qū)域禁止以下行為①酒精擦拭②油膏涂抹③冰敷④熱烤。

　　8、對于敷料的選擇，趨于封閉式敷料外敷。相對于材料的選擇，美國較多使用康惠兒敷料系列，法國大多采用優(yōu)格褥瘡敷料系列，瑞士用雅夫敷料系列等等。

　　(五)心理護(hù)理

　　建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者對褥瘡護(hù)理知識的了解。由于病人長期臥床，不能自主活動，大小便失控、并缺乏對褥瘡的認(rèn)識，所以對預(yù)防褥瘡護(hù)理產(chǎn)生反感心理。給病人做細(xì)致的護(hù)理，同時(shí)給病人講解如何減少剪力和發(fā)生壓瘡的各種危險(xiǎn)因素，對預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生很關(guān)鍵。普及褥瘡預(yù)防知識，耐心教導(dǎo)病人采取多種方法來改善行為，有計(jì)劃地做好隨訪工作，可以減少褥瘡的復(fù)發(fā)是有效地預(yù)防和治療褥瘡的關(guān)鍵。

　　小結(jié)

　　褥瘡是由多種因素造成的，正確的評估、積極預(yù)防是臨床上預(yù)防褥瘡的主要方法。褥瘡多發(fā)生于長期臥床的患者，特別是昏迷、癱瘓的患者，尤其是受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。由于這些部位長期受壓，導(dǎo)致神經(jīng)麻痹、血液循環(huán)障礙、皮下組織壞死而形成褥瘡。因此，對已發(fā)生褥瘡的，應(yīng)局部治療為主，輔以全身治療的綜合防治措施，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。護(hù)理人員應(yīng)以病人為中心，一切從病人的實(shí)際出發(fā)，客觀地承認(rèn)褥瘡危險(xiǎn)因素，而且充分認(rèn)識其危害，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好健康宣教，對于術(shù)后、長期臥床的患者尤其要勤翻身，保持皮膚的清潔干燥，增進(jìn)營養(yǎng)的攝入，增加抵抗力。加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)，使其保持樂觀向上的生活態(tài)度，從而使褥護(hù)理更科學(xué)、更人性化，并努力研究，才可能取得突破性進(jìn)展。