胎兒窘迫綜合征 慢性與急性處理原則

　　離第一次寫(xiě)文章已經(jīng)過(guò)去三個(gè)多月了，現(xiàn)在都有點(diǎn)詞窮了，都不知道寫(xiě)些什么了，翻看了下以前寫(xiě)的疾病列表，還是有很多疾病是沒(méi)有寫(xiě)的，之所以沒(méi)有很多都是專業(yè)性太強(qiáng)，不好寫(xiě)的，但是這些疾病下還是有很多患者提問(wèn)題的，但是熱心小編看了婦產(chǎn)科下的疾病，發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫綜合征下竟然一個(gè)問(wèn)題都沒(méi)有，對(duì)于一個(gè)每天產(chǎn)生上千問(wèn)題的熱心醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這不科學(xué)，難道大家對(duì)胎兒窘迫綜合征都沒(méi)有問(wèn)題了嗎，那么我們就來(lái)看看什么是胎兒窘迫綜合征吧，以及胎兒窘迫綜合征是怎么提前發(fā)現(xiàn)的。

　　胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱為胎兒窘迫（fetal distress）。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)征之一。胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程，也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。發(fā)病率為2.7%～38.5%，目前在我國(guó)是剖宮產(chǎn)主要的原因之一。

　　1.慢性胎兒窘迫的診斷

　?。?）胎盤(pán)功能檢查：測(cè)定24小時(shí)尿E3值并動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察，若急聚減少30%～40%，或于妊娠末期連續(xù)多次測(cè)定24小時(shí)尿E3值在10mg以下者，表示胎兒胎盤(pán)功能減退。

　?。?）胎心監(jiān)測(cè)：連續(xù)描述孕婦胎心率20～40分鐘，正常胎心率基線為120～160次/分。若胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯，基線變異率《3次/分，提示存在胎兒窘迫。

　?。?）胎動(dòng)計(jì)數(shù)：妊娠近足月時(shí)，胎動(dòng)》20次/24小時(shí)。計(jì)算方法可囑孕婦早、中、晚自行監(jiān)測(cè)各1小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)，3次的胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4，即為接近12小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)。胎動(dòng)減少是胎兒窘迫的一個(gè)重要指標(biāo)，每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)可預(yù)知胎兒的安危。胎動(dòng)消失后，胎心在24小時(shí)內(nèi)也會(huì)消失，故應(yīng)注意這點(diǎn)以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。胎動(dòng)過(guò)頻則往往是胎動(dòng)消失的前驅(qū)癥狀，也應(yīng)予以重視。

　?。?）羊膜鏡檢查：見(jiàn)羊水混濁呈黃染至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。

　　2.急性胎兒窘迫的診斷

　?。?）胎心率變化：胎心率是了解胎兒是否正常的一個(gè)重要標(biāo)志：①胎心率》160次/分，尤其是》180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)（孕婦心率不快的情況下）;②胎心率《120次/分，尤其是》100次/分，為胎兒危險(xiǎn)征;③出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或（和）基線缺乏變異，均表示胎兒窘迫。胎心率異常時(shí)需詳細(xì)檢查原因。胎心改變不能只憑一次聽(tīng)診而確定，應(yīng)多次檢查并改變體位為側(cè)臥位后再持續(xù)檢查數(shù)分鐘。

　　（2）羊水胎糞污染：胎兒缺氧，引起迷走神經(jīng)興奮，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松馳，使胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色，進(jìn)而呈混濁的棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接觀察羊水的性狀。若未破膜可經(jīng)羊膜鏡窺視，透過(guò)胎膜以了解羊水的性狀。若胎先露部已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情況。前羊水囊清而胎心率不正常時(shí)，視情況若能行破膜者，可經(jīng)消毒鋪巾后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性狀。

　　羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始終良好者，應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)護(hù)胎心，不一定是胎兒窘迫，羊水Ⅲ度污染者，應(yīng)及早結(jié)束分娩，即使娩出的新生兒Apgar評(píng)分可能≥7分也應(yīng)警惕，因新生兒室息機(jī)率很大。羊水輕度污染，胎心經(jīng)約10分鐘的監(jiān)護(hù)有異常發(fā)現(xiàn)，仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。

　?。?）胎動(dòng)：急性胎兒窘迫初期，先表現(xiàn)為胎動(dòng)過(guò)頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，進(jìn)而消失。

　?。?）酸中毒：破膜后，檢查胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?。診斷胎兒窘迫的指標(biāo)有血pH《7.20，PO2《1.3kPa（10mmHg），PCO2》8.0kPa（60mmHg）。

　　急性胎兒窘迫

　　一旦發(fā)現(xiàn)有急性胎兒窘迫的征象，應(yīng)果斷采取措施，改善胎兒缺氧狀態(tài)。

　　1、積極尋找病因

　　如縮宮素使用不當(dāng)造成宮縮過(guò)頻或過(guò)強(qiáng)引起胎兒窘迫，應(yīng)立即停止使用縮宮素，必要時(shí)使用宮縮抑制劑抑制宮縮，減少胎兒應(yīng)激。行陰道檢查了解有無(wú)臍帶脫垂，若出現(xiàn)臍帶脫垂，立即托住臍帶，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如為仰臥位低血壓，使產(chǎn)婦左側(cè)臥位，緩解臍帶受壓情況，給予鼻導(dǎo)管吸氧10L/min，吸氧30分/次。如有產(chǎn)婦脫水、酸中毒、失血性休克等，積極糾正病因。

　　2、盡快終止妊娠

　　急性胎兒窘迫多在分娩期發(fā)生，故綜合分析，決定分娩方式以最快搶救復(fù)蘇新生兒為原則。

　　（1） 宮口未開(kāi)全：預(yù)計(jì)短期內(nèi)無(wú)法陰道分娩，若出現(xiàn)以下情況，建議積極行剖宮產(chǎn)：①持續(xù)胎兒心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，伴羊水污染Ⅱ度及以上;②羊水Ⅲ度污染;③胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)頻發(fā)的重度變異減速或晚期減速，和（或）胎心變異減弱或消失;④胎兒頭皮血pH《7.20

　　（2） 宮口開(kāi)全：骨盆各徑線均正常，胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下，可行會(huì)陰側(cè)切，必要時(shí)產(chǎn)鉗或胎吸幫助胎兒盡快經(jīng)陰道分娩。無(wú)論以何種方式分娩，通知有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)師到分娩現(xiàn)場(chǎng)，準(zhǔn)備好新生兒復(fù)蘇的藥品和器械。

　　慢性胎兒窘迫

　　應(yīng)根據(jù)病因?qū)ΠY治療，根據(jù)孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理。

　　1、一般處理

　　孕婦取左側(cè)臥位休息，定時(shí)吸氧，每天2～3次，每次30分鐘。

　　2、積極治療妊娠合并癥

　　如妊娠期高血壓疾病，積極控制血壓，妊娠期糖尿病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖等。根據(jù)病因予抗凝藥物改善胎盤(pán)血供。

　　3、期待治療

　　當(dāng)胎兒孕周尚小，估計(jì)胎兒娩出后存活可能性小，需評(píng)估慢性缺氧的程度，盡量保守治療延長(zhǎng)孕齡，同時(shí)予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，爭(zhēng)取期待至胎兒成熟后終止妊娠。但同時(shí)也需向患者及家屬說(shuō)明，期待治療的過(guò)程中，慢性缺氧可能影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致預(yù)后不良，也隨時(shí)有胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。