血栓閉塞性脈管炎治療藥物 擴(kuò)血管抗血小板等藥物

　　血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans，TAO)好發(fā)于男性青壯年，是血管的炎性、節(jié)段性、反復(fù)發(fā)作的閉塞性疾病，該病大多侵襲四肢中、小動(dòng)脈，下肢多見(jiàn)，吸煙者發(fā)病率明顯升高。近年來(lái)不斷有新的技術(shù)和方法應(yīng)用到TAO的治療當(dāng)中，現(xiàn)就TAO的治療進(jìn)展做一綜述，希望這些治療方法能夠?yàn)獒t(yī)生提供更具個(gè)性化的治療選擇。

　　1 戒煙

　　TAO病因目前雖不確切，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，吸煙可能是其最重要的發(fā)病因素，其他如寒冷、遺傳因素等也是可能的原因。大多數(shù)TAO患者有長(zhǎng)期大量吸煙史，而及早戒煙后病情可有好轉(zhuǎn)，如再次吸煙，則肢體缺損癥狀加重。吸煙與TAO患者肢體命運(yùn)的關(guān)系非常密切，戒煙是TAO治療的基礎(chǔ)，并且花費(fèi)低，收益大。

　　2 藥物治療

　　常用的治療TAO的藥物包括：擴(kuò)血管、抗血小板、抗凝、祛聚等藥物。阿司匹林可以抑制血小板集聚，降低血液的粘滯度，減少動(dòng)脈血栓形成。近年來(lái)出現(xiàn)的前列環(huán)素類藥物如前列地爾和口服藥貝前列腺素鈉，擁有抗血小板和擴(kuò)張血管雙重作用，能改善四肢微循環(huán)，緩解動(dòng)脈閉塞引起的缺血癥狀，對(duì)缺血性潰瘍的治療效果理想。其他常用的藥物有丹參、川穹嗪、血塞通、脈絡(luò)寧等，能改善微循環(huán)，但遠(yuǎn)期治療效果欠佳。另外，TAO是一種無(wú)菌性炎癥，有人認(rèn)為免疫制劑能減輕TAO的炎性反應(yīng)，但相關(guān)研究少之又少。

　　3 外科手術(shù)

　　3.1 血管旁路術(shù)

　　血管旁路術(shù)即血管搭橋，是在病變血管兩端用自體血管或人造血管進(jìn)行搭橋，血液通過(guò)橋血管重新灌注到遠(yuǎn)端肢體，進(jìn)而改善遠(yuǎn)端組織的血液循環(huán)，是目前最有效的外科治療方法之一。血管旁路術(shù)在動(dòng)脈硬化性血管病中應(yīng)用廣泛，但TAO的病理特點(diǎn)是病變大多累及四肢中、小動(dòng)脈，又呈多節(jié)段病變，缺乏滿意的遠(yuǎn)端流出道，因此能通過(guò)血管旁路術(shù)改善癥狀者不足5%～10%。Dileger S等報(bào)道了27例行動(dòng)脈旁路術(shù)的TAO患者，術(shù)后1年、2年、3年的通暢率分別為59.2%、48%、33.3%，通常率隨時(shí)間逐漸降低。Bozkurtt AK等對(duì)19例TAO患者血管旁路術(shù)后平均隨訪5.4年，通暢率為57.9%。雖然目前血管吻合技術(shù)有所提高，但遠(yuǎn)期通暢率較低。Poliantsev AA等發(fā)現(xiàn)血管旁路術(shù)后療效好壞與手術(shù)時(shí)是否處于疾病活動(dòng)期有關(guān)，橋血管的血管壁仍然可發(fā)生TAO類似的病理改變，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，在疾病穩(wěn)定期手術(shù)的患者能獲得更高的通暢率。

　　3.2 動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

　　動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)(arteriovenous revorsal，AVR)又稱靜脈動(dòng)脈化術(shù)，原理是將病變動(dòng)脈的近心端血液引入遠(yuǎn)端原位靜脈，以此來(lái)增加肢體血液循環(huán)，適用于下肢動(dòng)脈多節(jié)段閉塞而遠(yuǎn)端無(wú)理想流出道的患者。上世紀(jì)80年代初，該術(shù)式在國(guó)內(nèi)開(kāi)展實(shí)施，常見(jiàn)的手術(shù)方式有大隱靜脈動(dòng)脈化術(shù)和股淺動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，大隱靜脈無(wú)病變者，既可以行大隱靜脈動(dòng)脈化術(shù)也可以行股淺動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，而存在大隱靜脈曲張等病變者，則只能選擇股淺動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。李玉斌等報(bào)道，利用大隱靜脈原位轉(zhuǎn)流術(shù)治療26例下肢缺血患者，取得了良好的效果。對(duì)于嚴(yán)重缺血的下肢多節(jié)段病變者，尤其是其他治療方法無(wú)效，此術(shù)式是一個(gè)合理的選擇。于永山等行分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)176例，效果滿意，分期手術(shù)的概念是先行手術(shù)建立動(dòng)靜脈瘺，經(jīng)過(guò)2～6個(gè)月的緩和期，再結(jié)扎瘺口近側(cè)的靜脈，將動(dòng)靜脈瘺改為動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流。但由于動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)為非生理性供血，因此該術(shù)式的遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，臨床上應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

　　3.3 腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)

　　腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)(lumbar sympathectomy，LS)能夠解除TAO患者的動(dòng)脈痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，對(duì)于肢端缺血有較好的近期改善效果，而對(duì)位置較高的股動(dòng)脈阻塞者效果較差。Bozkurt AK等報(bào)道了198例TAO患者，其中有161例進(jìn)行腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，效果滿意。劉冰等報(bào)道了202例TAO患者的治療研究，取得了滿意效果，對(duì)病變局限于膝下脛腓干動(dòng)脈遠(yuǎn)端的病例行單純腰交感神經(jīng)節(jié)切除或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療;對(duì)病變累及脛腓干動(dòng)脈及以上段動(dòng)脈的病例選擇腰交感神經(jīng)節(jié)切除聯(lián)合序貫法內(nèi)膜剝脫術(shù)或單純序貫法內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。也有學(xué)者認(rèn)為，LS創(chuàng)傷較大，對(duì)肢體血供的改善有限，遠(yuǎn)期效果不理想。近年腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，腔鏡操作下腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)的應(yīng)用逐漸增多，一定程度上減小了手術(shù)創(chuàng)傷，也利于該術(shù)式的推廣。

　　3.4 其他手術(shù)方式

　　其他出現(xiàn)過(guò)的手術(shù)方式主要有大網(wǎng)膜移植術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、取栓術(shù)以及脛骨橫向搬移法。大網(wǎng)膜當(dāng)中含有豐富的血管，借助大網(wǎng)膜移植，利用其中的血管改善缺血部位的血液供應(yīng)。Agarwal VK等對(duì)LS失敗的患者，共273例，行大網(wǎng)膜移植術(shù)并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果顯示良好。但由于此術(shù)式創(chuàng)傷較大，并且存在感染、腹壁疝等并發(fā)癥，另外患者對(duì)開(kāi)腹的手術(shù)方式較排斥，此術(shù)式已基本被淘汰。動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)目的是去除病變的血管內(nèi)膜，對(duì)股、腘動(dòng)脈閉塞患者的治療效果較好，并且遠(yuǎn)端流出道條件越好的患者療效越佳;對(duì)于病變廣泛的患者，則不宜采用內(nèi)膜剝脫術(shù)。脛骨橫向搬移法是利用張力-應(yīng)力原理再生血管，重建末梢循環(huán)，達(dá)到治療TAO的目的，有關(guān)此方法治療TAO的基礎(chǔ)研究以及臨床應(yīng)用道仍較少，有待進(jìn)一步研究推廣。

　　4 介入治療

　　介入治療包括導(dǎo)管溶栓和腔內(nèi)血管成形術(shù)，與手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，并且具有可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，但與手術(shù)治療TAO一樣，仍受遠(yuǎn)端流出道的限制。徐欣等研究表明，PTA能改善患肢血供，加速潰瘍愈合，降低截肢平面，有較好的近期效果。王銘義等應(yīng)用介入方法治療TAO患者56例，術(shù)后近期總有效率88.0%，大部分患者患肢疼痛緩解，潰瘍愈合。由于TAO通常累及中、小動(dòng)脈，缺乏滿意的遠(yuǎn)端流出道，介入治療難度較大。對(duì)于病變位置較低者，通過(guò)術(shù)前CTA檢查，了解足部流出道血管情況，盡量開(kāi)通至足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或者開(kāi)通足動(dòng)脈弓，方能取得滿意的治療效果。對(duì)于臨床分期偏早的患者，手術(shù)后效果滿意程度更高;對(duì)于較晚期的患者也可嘗試應(yīng)用，在介入治療失敗的情況下再考慮其他手術(shù)治療。

　　5 干細(xì)胞移植

　　干細(xì)胞是一類具有分化潛能的細(xì)胞，研究表明內(nèi)皮祖細(xì)胞(endothelial progenitor cell, EPC)不僅參與胚胎時(shí)期血管發(fā)育，還參與了成年個(gè)體的血管新生。因此，運(yùn)用骨髓、臍帶血及外周血來(lái)源的EPC 移植技術(shù)進(jìn)行缺血性疾病的治療，即治療性血管新生，已成為TAO治療研究的新熱點(diǎn)。其中最常用的是骨髓干細(xì)胞移植術(shù)，谷涌泉等應(yīng)用本方法治療TAO患者4例，主要是利用骨髓單個(gè)核細(xì)胞進(jìn)行自體移植，結(jié)果證實(shí)干細(xì)胞移植是一種臨床可行的、簡(jiǎn)便有效的治療下肢缺血的一種方法。Durdu S等報(bào)道28例應(yīng)用自體骨髓單核細(xì)胞移植治療TAO的患者，移植后6個(gè)月患者靜息痛程度、跛行時(shí)間、肢體潰瘍及生活質(zhì)量均有明顯改善，通過(guò)血管造影比較，其中22例有大量側(cè)支循環(huán)建立。干細(xì)胞移植對(duì)于早期TAO的患者療效較好，對(duì)于晚期患者，甚至已經(jīng)出現(xiàn)潰瘍、壞疽的患者療效較差。

　　6 小結(jié)

　　TAO是血管外科難治性疾病之一，其治療雖然方法多種多樣，但目前為止仍未找到一種理想的治療方法，而關(guān)鍵是無(wú)法闡明TAO的發(fā)病機(jī)制。終身戒煙是TAO的基礎(chǔ)治療，花費(fèi)最低并且收益最大。腔內(nèi)治療可改善患肢血供，促進(jìn)缺血性潰瘍的愈合，降低截肢率，并且可重復(fù)嘗試，中短期效果良好，長(zhǎng)期療效仍需隨訪。藥物治療能減輕動(dòng)脈閉塞引起的缺血性潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀，但不能阻止TAO的進(jìn)展。而選擇個(gè)體化的手術(shù)治療，往往能取得不錯(cuò)的效果，但其中開(kāi)腹術(shù)式創(chuàng)傷較大，收益有限。希望能夠?yàn)獒t(yī)生及患者提供更多的思路，單純依靠某一方法不能解決所有患者的問(wèn)題，應(yīng)全面考慮，綜合治療。