膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)和假性進(jìn)展的鑒別診斷

　　復(fù)發(fā)是膠質(zhì)瘤的一大主要特性，既是膠質(zhì)瘤患者憂慮的原因，也是幾十年來一直困擾醫(yī)生的主要難題。無論是擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，還是術(shù)后輔助放療和化療，其主要目的就是為了減少腫瘤細(xì)胞的殘留，以延長腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間。隨著近些年來國際上所進(jìn)行的大量臨床多中心隨機(jī)對(duì)照研究，人們對(duì)過去所認(rèn)為的腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)又有了新的認(rèn)識(shí)。在 2006 年第二屆國際腦膠質(zhì)瘤學(xué)術(shù)大會(huì)上，有學(xué)者提出了腦膠質(zhì)瘤治療后假性進(jìn)展(pseudopregression)的概念，為解決如何來鑒別膠質(zhì)瘤是真復(fù)發(fā)還是假性進(jìn)展的難題提供依據(jù)。

　　假性進(jìn)展的臨床表現(xiàn)

　　出現(xiàn)腫瘤假性進(jìn)展的臨床表現(xiàn)與腫瘤復(fù)發(fā)非常相似，不僅早期出現(xiàn)頭痛等高顱壓癥狀，隨之也會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)缺失癥狀，如肢體無力，甚至偏癱和失語等。在 MRI 上顯示大片的長 T1 和長 T2 異常信號(hào)灶，內(nèi)有不規(guī)則的 gadolinium 強(qiáng)化灶，占位效應(yīng)明顯。從腦膠質(zhì)瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)上分析，腫瘤假性進(jìn)展出現(xiàn)癥狀的時(shí)間往往更短，有的患者在放療末期就已經(jīng)出現(xiàn)頭痛等高顱壓癥狀。

　　影像學(xué)診斷

　　對(duì)腦腫瘤患者放療后的追蹤隨訪過程中，MR 的增強(qiáng)掃描一直是評(píng)價(jià)治療效果和腫瘤進(jìn)展的主要影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)— “Macdonald 標(biāo)準(zhǔn)” 。但是，隨著人們對(duì)MRI增強(qiáng)掃描影像的認(rèn)識(shí)和大量臨床病例的觀察，發(fā)現(xiàn) gadolinium 增強(qiáng)影像只是反映了血腦屏障的完整性，而不是直接反映腫瘤的生長情況，因此，任何能夠影響血腦屏障完整性的因素都能夠改變MRI上 gadolinium 增強(qiáng)的影像。放療能夠破壞血腦屏障，所引起的放射性腦壞死就能夠在 MR 上表現(xiàn)為異常增強(qiáng)影像。此外，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到放射治療還能夠引起延遲反應(yīng)，特別是在使用局部大劑量放療技術(shù)，如立體定向放射治療和間質(zhì)內(nèi)放療。這種延遲反應(yīng)也是放射性壞死，可以在治療后的數(shù)月到數(shù)年出現(xiàn)。對(duì)于放化療同步進(jìn)行的，這種近似的影像學(xué)變化可出現(xiàn)的更快，在放療后可以立即出現(xiàn)。

　　MRI：有的學(xué)者認(rèn)為 gadolinium 增強(qiáng)的 MRI 如果顯示多病灶和胼胝體受侵往往提示腫瘤進(jìn)展，而出現(xiàn)瑞士奶酪樣表現(xiàn)(Swiss cheese-like)則可能提示是腫瘤假性進(jìn)展，但是單憑這些所謂的特征表現(xiàn)還不能夠完全區(qū)別腫瘤的復(fù)發(fā)和假性進(jìn)展。

　　MRS：由于能夠顯示興趣區(qū)組織的化學(xué)代謝情況，理論上講能夠區(qū)別腫瘤復(fù)發(fā)和組織壞死，臨床實(shí)際工作中也證實(shí)了其具有一定的有效性，但是由于大量的技術(shù)要求限制了 MRS 的廣泛使用。

　　PET：目前應(yīng)用 18F-FDG 標(biāo)記的 PET 影像已經(jīng)被推薦為鑒別腫瘤真性進(jìn)展和假性進(jìn)展的重要方法。近些年又出現(xiàn)了 11C-methionine 和 18F-FLT 等示蹤劑，能夠從氨基酸和核酸代謝方面來提示高級(jí)別膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)，但是這些示蹤劑的準(zhǔn)確性和特異性方面還存在著不足。

　　目前國際上還沒有制定出膠質(zhì)瘤放療后假性進(jìn)展的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這就給準(zhǔn)確地鑒別腫瘤的復(fù)發(fā)和假性進(jìn)展帶來了極大困難，在臨床實(shí)際工作中，兩者的鑒別還主要依靠醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解。醫(yī)生個(gè)人的以下幾點(diǎn)體會(huì)或許對(duì)膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)和假性進(jìn)展的鑒別診斷有所幫助。

　　詳細(xì)詢問患者接受放化療的病史，確定有無放療劑量超量的情況存在，不恰當(dāng)?shù)姆暖熞鹉[瘤假性進(jìn)展的可能性大;

　　放化療后出現(xiàn)高顱壓等臨床癥狀較早者，如放療后半年內(nèi)就出現(xiàn)高顱壓癥狀，則腫瘤假性進(jìn)展的可能性較大;

　　MR 檢查顯示大片腦水腫者，則提示可能有放射性腦水腫的存在;

　　進(jìn)行 MRS 和 PET 掃描，提示病灶呈低代謝的，則有助于假性進(jìn)展的診斷;

　　對(duì)可疑腫瘤假性進(jìn)展者，可先進(jìn)行皮質(zhì)類固醇激素的試驗(yàn)性治療，如果有效，則腫瘤假性進(jìn)展的可能性大，應(yīng)該進(jìn)一步觀察;

　　對(duì)于占位效應(yīng)明顯，激素治療效果不明顯者，如果手術(shù)相對(duì)比較安全，可以考慮手術(shù)切除病灶，最后依靠組織病理來確定診斷，目前組織病理學(xué)診斷仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。有神經(jīng)外科問題可以咨詢熱心醫(yī)生。