兒童免疫系統(tǒng)疾病有哪些 兒童免疫系統(tǒng)怎么檢查

　　免疫相關性疾病兒童疫苗接種

　　疫苗接種是預防和控制感染性疾病的最有效的手段，目前世界各國都有非常完善的針對健康兒童和成人的免疫接種程序，也因此預防了多種傳染病的發(fā)生。免疫相關性疾病包括原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病、風濕性疾病以及過敏性疾病等，這些患兒由于存在免疫功能的異常，較正常兒童更容易罹患各種感染性疾病，所以更需要進行預防接種來預防疫苗可預防性疾病，但是如何對以上患兒進行預防接種是經(jīng)常困擾兒童保健醫(yī)生和免疫專科醫(yī)生的臨床決策難點。近年來國內外學者非常重視這部分患兒的預防接種問題，免疫學者也一直關注這些人群的疫苗接種問題，為此中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組聯(lián)合《中華兒科雜志》編輯委員會出版了原發(fā)性免疫缺陷病（PID）患兒疫苗接種的專家共識（試行稿）及解讀。

　　一、PID

　　PID是由遺傳因素或先天性免疫系統(tǒng)發(fā)育不良導致免疫系統(tǒng)功能障礙的一組綜合征，可累及固有免疫或適應性免疫。臨床表現(xiàn)為抗感染功能低下，反復發(fā)生嚴重的感染;或因（同時可伴有）免疫自身穩(wěn)定和免疫監(jiān)視功能異常，發(fā)生自身免疫性疾病、過敏癥和某些惡性腫瘤。在此類患兒的免疫接種過程中，最重要的是要對接種兒童的免疫功能進行判斷和評估。對于任何免疫異?；純哼M行疫苗接種前應同時評價疫苗可預防疾病的負擔、發(fā)生嚴重或危及生命的野生型病原體感染的風險、以及接種疫苗的不良反應之間的平衡。由于PID患兒疾病的特殊情況，建議采納美國免疫實踐指南咨詢委員會（theadvisory committeeon immunization practices，ACIP）的推薦，這些患兒的免疫接種應由診療該疾病的專家和普通疫苗接種者共同負責，以確保免疫接種在這些患兒順利進行。

　　滅活疫苗在免疫功能低下的患者和免疫功能正常者通常具有相同的安全性，原發(fā)性補體缺乏癥等輕度免疫抑制者應當按照CDC所規(guī)定的所有疫苗按時進行常規(guī)免疫接種;然而，免疫功能低下者的免疫反應強度和持久性可能會降低。PID患者一般情況下禁忌接種活疫苗，但要根據(jù)接種疫苗的益處（如可預防嚴重致死性的感染）和疫苗本身引起的不良反應之間的平衡做出決定。

　　IgG缺乏的患兒應當對CDC所規(guī)定的所有滅活疫苗按時進行免疫接種，但在接受靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療期間不推薦進行常規(guī)滅活疫苗的接種［除滅活流感疫苗（IIV）以外］;對于疑診IgG缺乏患兒，所有的滅活疫苗均可作為免疫球蛋白治療前免疫反應的評價;IgG缺乏的患兒不建議接種活疫苗。對IgA缺乏或特異性多糖抗體缺陷（SPAD）患兒，如果免疫系統(tǒng)的其他成分均正常，應該按時接種CDC推薦的常規(guī)疫苗，但不建議接種口服脊髓灰質炎疫苗（OPV）。

　　對于聯(lián)合免疫缺陷，在給予免疫球蛋白治療前，可以接種所有滅活的疫苗;對于正在接受免疫球蛋白治療的患兒不應常規(guī)接種疫苗;對于患部分DiGorge綜合征的患兒，如果CD3+的T細胞≥500×109/L，CD8+的T細胞≥200×109/L ，并且對絲裂原的反應正常，則可以接種麻-風-腮三聯(lián)疫苗（MMR）和水痘疫苗;對于患嚴重聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CID）、CD3《500×109/L的DiGorge綜合征、WAS

　　綜合征以及X連鎖的淋巴增殖性疾病的患兒，均不適宜接種活疫苗。

　　固有免疫缺陷導致的細胞因子產(chǎn)生或細胞激活（如干擾素γ/白介素-12軸）缺陷患兒可以按照CDC的接種程序按時接種所有滅活疫苗，但因其易有分枝桿菌的感染包括播散性卡介苗感染，所以特別禁忌卡介苗的接種。原則上補體缺陷的患者對CDC規(guī)定的所有常規(guī)疫苗的接種沒有禁忌，因為具有遺傳性經(jīng)典途徑補體缺陷（C3、備解素、D因子、H因子或C5～C9）易發(fā)生侵襲性腦膜炎球菌疾病，所以強調流腦疫苗的接種。

　　吞噬細胞缺陷者，如慢性肉芽腫病（CGD）、白細胞黏附功能缺陷和Chediak-Higashi綜合征等也應當對CDC所規(guī)定的所有滅活的疫苗按時進行接種;吞噬細胞缺陷癥的患兒不能接種活的細菌疫苗如卡介苗、口服的傷寒疫苗等，但可以給CGD或先天性或周期性中性粒細胞減少癥患兒接種活的病毒疫苗。對于白細胞黏附功能缺陷、細胞毒細胞顆粒釋放缺陷如Chediak-Higashi綜合征或任何其他未明確的吞噬細胞缺陷均不能接種活的病毒疫苗。

　　關于Ⅱ類疫苗，在免疫缺陷的患兒推薦應用PCV13進行肺炎球菌感染的預防，特別是SPAD、運動失調性毛細血管擴張癥、先天性吞噬細胞數(shù)量和（或）功能缺陷、補體缺陷和固有免疫缺陷的患兒;同時建議給6個月以上免疫力低下的患兒每年接種IIV，但不應接種鼻腔噴霧式的減毒活流感疫苗（LAIV）。非T細胞介導的PID如原發(fā)性補體缺陷病或CGD，可以接種水痘疫苗（VAR）或MMR;可接種2個劑量的VAR，間隔3個月;應給予免疫力低下患兒單價VAR疫苗而不是與麻疹和風疹聯(lián)合的MMR疫苗。

　　二、繼發(fā)性免疫缺陷病——HIV感染

　　首先HIV感染接種疫苗是安全的，未發(fā)現(xiàn)疫苗接種促進HIV感染惡化的報告。所有滅活的疫苗原則上應當按照免疫計劃進行常規(guī)接種，每到合適的年齡即接種相應的滅活疫苗;對于Ⅰ類疫苗，不建議接種OPV，也不建議接種卡介苗;由于HIV患者接種乙肝疫苗后的抗體很快下降，所以建議應在完成3個劑量的接種后6～12個月檢測相應的抗體，如乙肝抗體《10U/L，建議進行第2次的3劑標準劑量的乙肝疫苗接種。雖然在CD4+T細胞》0.2×109/L且HIV-1　RNA陰性的HIV感染的成人，3個標準劑量的乙肝疫苗可產(chǎn)生有效的免疫反應，給予4個劑量或4個雙倍劑量可誘導更高水平的抗體;》12歲的HIV青少年可接種3劑甲乙肝聯(lián)合疫苗（包含20μg的乙肝表面抗原）。建議未接種Hib的》59月齡的HIV患兒接種一劑Hib疫苗;對于臨床上無癥狀，或癥狀較輕，并且其CD4+T細胞在15%以上者，建議接種MMR;感染HIV的11～18歲兒童、青少年至少間隔2個月兩次接種流腦疫苗（MCV4），如果第1劑流腦疫苗在11～12歲時接種，則需要在16歲時接種第3劑流腦疫苗。

　　關于Ⅱ類疫苗，接觸或者感染HIV的嬰兒，建議給予輪狀病毒疫苗;建議每年接種流感疫苗，但不要接種LAIV;對于臨床上無癥狀，或癥狀較輕，并且其CD4+細胞在15%以上者，建議接種水痘疫苗，2劑水痘疫苗之間至少間隔3個月，但不建議接種麻-風-腮-水痘（MMRV）的聯(lián)合疫苗。

　　需要說明的是接受聯(lián)合抗逆轉錄病毒療法（cART）治療的患者無論接種活疫苗或者滅活疫苗，其病毒載量及T細胞比例均無明顯變化;但在未接受cART治療的患者接種疫苗后可導致血漿病毒載量的短暫升高，一般2～6周后可以恢復。對于HIV感染的患者，疫苗引起的免疫反應與患者CD4+T細胞的數(shù)量以及血漿中的病毒載量明顯相關，同時穩(wěn)定的cART治療對抗體的產(chǎn)生也非常重要;所以對HIV感染患者最好在cART治療3個月，特別是CD4+T細胞數(shù)量明顯改善（15%），以及血漿病毒載量明顯下降（《106copies/L）時再進行預防接種。

　　對于HIV患者的家庭成員，均建議注射MMR和水痘疫苗;對于肺炎球菌疫苗：根據(jù)開始接種年齡的不同，建議接種7價肺炎球菌疫苗2～4劑;建議HIV患兒應完成乙肝疫苗的系列接種后1～2個月檢測乙肝表面抗體，HIV患兒接觸任何疫苗可預防的疾病，應進行被動免疫預防治療。

　　三、炎癥性風濕病

　　感染仍然是自身免疫性風濕病患者最常見且致命的并發(fā)癥。在感染的防治與控制方面。疫苗接種作為一種有效的防治手段，具有不良反應小、療效持久等優(yōu)點。然而，由于風濕病患者在治療過程中通常會應用激素和（或）免疫抑制劑，使機體處于免疫抑制狀態(tài)，另外風濕病本身的免疫功能紊亂也會影響機體的免疫應答。因此，風濕病患者能否接種疫苗以及怎樣接種，一直以來是每個風濕病醫(yī)生和患者都共同關注的問題。2011年2月歐洲抗風濕病聯(lián)盟（Europeanleague against rheumatism，EULAR）工作小組提出成年自身免疫炎性風濕?。╝utoimmune inflaminatory rheumatic diseases，AIIRD）患者疫苗接種相關的13條建議后，又發(fā)表了系統(tǒng)綜述性文章;并經(jīng)過投票確定了風濕病患兒疫苗接種的15條建議：

　　1.關于應用免疫抑制劑

　?。?）接受糖皮質激素、改善病情抗風濕藥（DMARDs）和（或）抗腫瘤壞死因子（TNF）-α治療的風濕病患兒，可根據(jù)國家疫苗接種指南進行滅活疫苗的接種。

　　（2）對大劑量糖皮質激素治療（≥2 mg/kg或≥20 mg/d 2周以上）或接受利妥昔單抗治療的風濕病患兒，推薦進行預防接種后抗原特異性抗體濃度的檢測作為檢測是否產(chǎn)生了合適免疫反應的指標;對于接受抗TNF-α治療的兒童也可以考慮進行此項檢測。

　?。?）在有肺炎或流感疫苗接種適應證的患兒，推薦盡可能在應用利妥昔單抗治療前應用。

　?。?）6個月前接受利妥昔單抗治療的風濕病患兒有污染傷口時，建議注射破傷風免疫球蛋白，因為這些患兒對破傷風類毒素疫苗的反應可能會減弱

　?。?）對接受MTX治療的風濕病患兒接種23價肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）肺炎疫苗后，建議檢測肺炎鏈球菌型特異性抗體濃度以評估是否產(chǎn)生了合適的免疫反應。

　　2.關于減毒活疫苗

　?。?）對于應用大劑量糖皮質激素或大劑量緩解疾病的抗風濕藥物（DMARD）或者生物制劑的風濕病患兒，不建議注射減毒活疫苗;但對個體患兒，要根據(jù)具體分析自然感染風險和疫苗感染風險之間的利弊而定。

　?。?）對于沒有接受大劑量糖皮質激素或大劑量DMARD或者生物制劑的風濕病患兒，建議按照國家的疫苗接種程序接種疫苗

　?。?）對于活動期川崎病的患兒不建議進行卡介苗（BCG）的接種

　?。?）對風濕病患兒應注意詢問有無水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染或疫苗接種史，特別是對那些接受大劑量免疫抑制劑或生物制劑治療

　　的患兒;如果沒有感染過VZV或接種過疫苗，應當給予VZV疫苗的接種，最好是在免疫抑制劑治療之前

　　3.關于滅活疫苗

　?。?0）破傷風類毒素可以按照國家接種計劃對幼年系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JIA）患兒進行接種

　?。?1）建議風濕病患兒可以按照國家接種程序接種乙肝、百白破、Hib、肺炎和腦膜炎疫苗

　　（12）建議風濕病患兒可以按照國家接種程序接種甲肝、脊髓灰質炎、乙腦、傷寒、狂犬病、霍亂或者蜱傳腦炎疫苗

　?。?3）所有風濕病兒童均應每年接種流感疫苗

　?。?4）如果Hib、肺炎和腦膜炎疫苗未被納入國家免疫計劃，建議給合并低補體或功能性無脾癥的風濕病患兒接種;而且建議在接受大劑

　　量免疫抑制劑或生物制劑治療前接種

　?。?5）建議按照國家疫苗接種程序給予風濕病患兒接種人乳頭狀瘤病毒（HPV），特別是有HPV感染高危因素的青春期的SLE患兒，但是應警惕潛在血栓的發(fā)生

　　四、過敏性疾病

　　過敏性疾病包括過敏性鼻炎、變應性皮炎、哮喘與食物過敏。關于過敏與預防接種包括2個方面，一方面是過敏體質的患兒對疫苗成分過敏或者接種后有過敏反應;另一方面是具有過敏性疾病患兒的疫苗接種。

　　容易引起過敏的疫苗成分包括凝膠、雞蛋、酵母、乳膠、新霉素和硫柳汞。含有凝膠的疫苗有：DTaP、流感、乙腦、MMR、狂犬病、傷寒、水痘、黃熱病和單純皰疹疫苗，特別是MMR、水痘和乙腦。含有酵母成分的疫苗有：乙肝和HPV，但是與酵母過敏有關的疫苗反應很少見。疫苗安培的瓶塞或者注射器的柱塞可能含有橡膠，對乳膠過敏的患兒有一定的風險，目前報告的發(fā)生率為0.0175%（28/160000），包括乙肝疫苗等。個別報告可能與新霉素和硫柳汞有關的疫苗過敏反應分別為MMR和流感疫苗。

　　含有雞蛋蛋白的疫苗有麻疹、風疹、部分狂犬病疫苗、流感和黃熱病疫苗。其中麻疹、風疹和部分狂犬病疫苗是在雞胚胎纖維細胞中培養(yǎng)的，其雞蛋蛋白含量為納克級，可以忽略不計，所以可以進行正常接種;但是流感疫苗和黃熱病疫苗含有微克級的雞蛋蛋白（流感疫苗含有雞蛋蛋白1.2～42.0mg/L），有可能會導致對雞蛋過敏兒童的過敏反應，所以應該注意詢問父母患兒既往有無對此兩種疫苗或者對雞蛋的過敏史，如果有，應與免疫科醫(yī)生對其發(fā)生過敏的可能性進行評估;特別是那些對生雞蛋過敏的兒童，因為疫苗中的雞蛋成分未經(jīng)過加熱有可能導致過敏發(fā)生，但是這些兒童或其家長可能并沒有意識到患兒對雞蛋過敏，因為患兒總是服用烹調后的雞蛋而從未發(fā)生過敏。

　　對任何疫苗有過敏反應者應禁忌下一次同樣疫苗的接種，所以應該注意詢問父母患兒既往有無疫苗相應成分的過敏史，特別是對于過敏體質的兒童;對于有過疫苗引起的IgE介導的速發(fā)型過敏反應者，應由變態(tài)反應科醫(yī)生充分評估是否可以進行以后的預防接種;如特別需要接種，可進行以上成分的皮膚試驗，必要時可采用分級劑量的方法進行分次注射。

　　有過敏性疾病者同樣需要與正常兒童一樣的常規(guī)預防接種。但是由于LAIV可能在鼻腔中復制而誘發(fā)哮喘發(fā)作，所以LAIV不能用于2歲以下嬰幼兒、哮喘或反應性氣道疾病患兒、既往12個月內有喘息或哮喘發(fā)作的2～4歲的兒童?；凇靶l(wèi)生假說”在過敏性疾病發(fā)病中的作用，有人認為疫苗接種預防疾病作為衛(wèi)生環(huán)境的一部分可能會導致過敏性疾病的增加，但是較大樣本的研究以及對文獻的系統(tǒng)綜述均未發(fā)現(xiàn)疫苗接種增加過敏性疾病的風險。對于有濕疹的患兒應盡量查找和避免接觸變應原，在急性期特別是伴有發(fā)熱時不能接種疫苗，病情穩(wěn)定時可嘗試接種疫苗，但應密切觀察皮疹情況。

　　五、免疫球蛋白治療

　　IVIG是兒童時期較常用的治療手段之一，特別是川崎病（KD）、免疫性血小板減少癥、嚴重感染等，鑒于其可能對兒童免疫功能產(chǎn)生調節(jié)作用，應注意應用IVIG前后接種的疫苗是否會受到影響。一般接受IVIG治療后對滅活疫苗無明顯影響，可以正常接種，但是如果同時應用，IVIG應盡可能用較小劑量;有學者認為IVIG后可影響減毒活疫苗的免疫效果，主張接受IVIG至少4周后才能接種減毒活疫苗;特別是IVIG能抑制麻疹和風疹的免疫應答≥3個月，也可能抑制腮腺炎和水痘疫苗的免疫應答，所以應與含麻疹、水痘疫苗的接種有一定的間隔;但也有報告IVIG不影響傷寒、黃熱病、LAIV、帶狀皰疹和輪狀病毒疫苗的接種。

　　資料來源：

　　宋紅梅，肖娟。免疫相關性疾病兒童疫苗接種。中國實用兒科雜志.2016，31（5）：343-347.