糖尿病足診治指南 糖尿足的治療方法

　　最近，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)組織全國(guó)糖尿病足相關(guān)專家起草了《中國(guó)糖尿病足診治指南》。以下主要為該指南中糖尿病足的治療部分內(nèi)容。

　　問(wèn)：糖尿病足傷口愈合慢怎么護(hù)理

　　答：你好!這種情況首先要控制好血糖的水平，控制不好血糖就不能夠緩解創(chuàng)傷。

　　1、糖尿病足的治療目標(biāo)及治療策略

　　糖尿病足的治療目標(biāo)：預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展，預(yù)防心、腦血管事件的發(fā)生，降低糖尿病足患者死亡率;預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的下肢肢體功能狀態(tài)。

　　糖尿病足的治療策略：一級(jí)預(yù)防——防止或延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的發(fā)生;二級(jí)預(yù)防——緩解癥狀，延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的進(jìn)展;三級(jí)預(yù)防——血運(yùn)重建，潰瘍綜合治療，降低截肢率和心血管事件發(fā)生率

　　2、糖尿病足的內(nèi)科治療

　　在糖尿病足的藥物治療中，要重視綜合治療。糖尿病足常分為3種類型，即神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型(也叫混合型)。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見(jiàn)。對(duì)于神經(jīng)病變型，目前除治療神經(jīng)病變外，重要的是患肢減壓，局部清創(chuàng)可促進(jìn)潰瘍愈合;而對(duì)于缺血型病變則可以通過(guò)藥物治療，運(yùn)動(dòng)鍛煉和重建下肢血流的方法，取得一定療效;即使混合型病變，如果血流得到改善，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。

　　1、良好的代謝管理

　　對(duì)于糖尿病足患者，應(yīng)積極進(jìn)行血糖控制，首選胰島素控制血糖，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行充分地血糖控制[糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%]，同時(shí)盡可能減少低血糖的發(fā)生以降低足潰瘍和感染的發(fā)生率，繼而降低患者的截肢風(fēng)險(xiǎn)。但由于糖尿病足患者常常年齡較大，合并癥及并發(fā)癥較多，因此不能一味地強(qiáng)調(diào)將患者的HbA1c控制在7%以下，此時(shí)應(yīng)該參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)》推薦的個(gè)體化控制目標(biāo)。

　　對(duì)于糖尿病足合并高血壓者，應(yīng)將血壓控制在140/85 mmHg以下;糖尿病足合并脂代謝患者，應(yīng)給予他汀類藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.1 mmol/L以下，若患者同時(shí)合并下肢動(dòng)脈病變，則應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.7 mmol/L以下;若無(wú)臨床禁忌，應(yīng)該給予小劑量阿司匹林(75～150 mg/d)。

　　2、下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療

　　對(duì)于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時(shí)間。還可以顯著提高下肢動(dòng)脈病變患者的運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)，如行走受損問(wèn)卷(WIQ)距離評(píng)分、WIQ速度評(píng)分、WIQ爬梯評(píng)分。

　　強(qiáng)化步行運(yùn)動(dòng)可以提高足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者的運(yùn)動(dòng)耐受性，改善運(yùn)動(dòng)功能，且不增加不良事件的發(fā)生，是一種安全有效的治療方式。

　　3、藥物治療

　　(1)擴(kuò)張血管藥物治療：

　　目前臨床所用的血管擴(kuò)張藥包括脂微球前列地爾注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地爾和己酮可可堿等。

　　西洛他唑是一種強(qiáng)效磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，2007年被泛大西洋協(xié)作組織(TASC)Ⅱ指南推薦作為治療間歇性跛行的一線藥物。在糖尿病足的治療中，西洛他唑既可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成;另一方面，也能夠通過(guò)擴(kuò)張血管的作用，增加狹窄動(dòng)脈的血流量，改善患肢取血狀態(tài)。西洛他唑的應(yīng)用可以大幅延遲糖尿病患者截肢的發(fā)生，并且改善糖尿病足患者下肢動(dòng)脈缺血的情況。

　　西洛他唑的不良反應(yīng)主要有頭痛、腹瀉、大便異常、頭暈以及心悸，但癥狀輕微可以忍受，嚴(yán)重不良事件包括心血管事件及死亡率與安慰劑相比并沒(méi)有增加，但長(zhǎng)期有效性尚不明確。

　　西洛他唑的推薦劑量為50～100 mg/次，2次/d。

　　鹽酸沙格雷酯是一種多靶點(diǎn)循環(huán)改善劑，對(duì)血小板以及血管平滑肌的5-羥色胺(5-HT)2受體具有特異性拮抗作用，從而抑制5-HT2導(dǎo)致的血小板凝聚，抑制血管收縮和平滑肌細(xì)胞增殖;改善紅細(xì)胞的變形能力，改善側(cè)支循環(huán)及微循環(huán)障礙。

　　鹽酸沙格雷酯的推薦劑量為100 mg/次，2次/d。

　　在前列腺素類藥物中，脂微球前列地爾注射液的療效和耐受性最好。

　　脂微球前列地爾注射液的劑量根據(jù)患者病變程度推薦為10 μg/次，1～2次/d，靜脈推注或滴注，療程14～21 d。

　　貝前列素鈉治療能改善糖尿病性周圍血管病變患者下肢的主觀癥狀，如燒灼樣感覺(jué)、冷感覺(jué)、水腫、勞力性疼痛、針刺樣疼痛及感覺(jué)異常。

　　貝前列腺素鈉的劑量根據(jù)患者病變程度推薦為20～40 μg/次，2～3次/d。

　　目前臨床應(yīng)用較多還有其他一些擴(kuò)張血管藥物，比如己酮可可堿，中藥通塞脈片等。

　　(2)抗血小板藥物治療：

　　目前推薦氯吡格雷為對(duì)阿司匹林不耐受或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏的患者的另一種治療選擇。

　　(3)抗凝血藥物(肝素、低分子肝素及口服抗凝血藥物)：

　　目前沒(méi)有明確的證據(jù)支持在糖尿病足前期的間歇性跛行階段應(yīng)用抗凝血治療。

　　在急性肢體缺血患者，起始手術(shù)治療或者溶栓治療對(duì)于保肢或死亡均無(wú)明顯差異，但起始溶栓治療會(huì)使肢體缺血與出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　從某種程度上講，上述藥物治療方法僅僅是對(duì)于輕至中度的下肢動(dòng)脈缺血性病變的患者延緩其病變的發(fā)展，是糖尿病足治療的基礎(chǔ);但對(duì)于嚴(yán)重下肢缺血(CLI)患者多數(shù)并不能達(dá)到改善癥狀、保肢的目的。因此，對(duì)于缺血嚴(yán)重而內(nèi)科常規(guī)治療無(wú)效者，需行經(jīng)皮介入治療或外科手術(shù)治療。

　　3手術(shù)干預(yù)治療

　　對(duì)于缺血嚴(yán)重，系統(tǒng)藥物治療效果不理想的患者，手術(shù)血流重建則是必要的措施。手術(shù)血流重建的方法，有以下幾種：

　　1下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療

　　主要具體方法包括經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈內(nèi)成形(主要指普通/藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù))和在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上支架成形術(shù)或直接的動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形術(shù)以及目前常用的各種減容手術(shù)。作為一種微創(chuàng)手段，可以作為首選，尤其是當(dāng)患者年老體弱或伴有其他疾病無(wú)法耐受動(dòng)脈旁路手術(shù)時(shí)。

　　(1)下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證：

　　Rutherford分級(jí)3級(jí)以上，F(xiàn)ontaine分級(jí)Ⅱb以上。

　　(2)療效評(píng)價(jià)：

　　目前的評(píng)估指標(biāo)包括主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)。前者包括主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或減輕程度，肢體發(fā)冷感覺(jué)改善情況等;后者包括ABI，潰瘍面愈合情況，截肢平面的降低等。對(duì)于糖尿病下肢缺血患者，只要有一項(xiàng)指標(biāo)得到改善就視為臨床成功。腔內(nèi)介入治療術(shù)后，靶血管血流恢復(fù)即視為技術(shù)成功。

　　2下肢動(dòng)脈旁路移植

　　常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，具體手術(shù)方式根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者血管條件而定。

　　(1)動(dòng)脈旁路移植的適應(yīng)證：

　?、傧轮h(yuǎn)端有比較好的動(dòng)脈流出道;②患者體質(zhì)較好，能夠耐受手術(shù)。

　　(2)療效評(píng)價(jià)：

　　評(píng)價(jià)指標(biāo)基本同下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療的評(píng)價(jià);吻合口遠(yuǎn)端血運(yùn)得到改善視為技術(shù)成功。

　　3干細(xì)胞移植

　　干細(xì)胞目前尚不能作為治療糖尿病下肢血管病變的常規(guī)手段，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道干細(xì)胞移植治療下肢血管病變有一定療效。目前干細(xì)胞移植包括自體和異體移植，是最近十多年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)。自體干細(xì)胞移植在國(guó)內(nèi)得到一定程度的普及，取得了良好的效果。目前干細(xì)胞的來(lái)源有骨髓、外周血和改良的骨髓3種方法。自體干細(xì)胞至少有2個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)不存在免疫排斥;(2)沒(méi)有胚胎干細(xì)胞的倫理問(wèn)題。異體干細(xì)胞主要包括臍血、間充質(zhì)和胚胎干細(xì)胞，前兩者在臨床上已經(jīng)有比較好的結(jié)果。但是限于國(guó)家政策，異體干細(xì)胞移植需要有一定的資質(zhì)，目前處于臨床研究階段，有條件的單位可根據(jù)情況決定是否選擇。此外，干細(xì)胞聯(lián)合凝膠可以修復(fù)糖尿病足的創(chuàng)面，臨床上技術(shù)尚不完全成熟，建議有條件單位要謹(jǐn)慎開(kāi)展。

　　4圍手術(shù)期的處理

　　無(wú)論采用哪種治療方法，均要重視圍手術(shù)期的處理。除內(nèi)科藥物治療外，主要有以下幾種措施：

　　(1)抗凝治療：

　　糖尿病下肢缺血患者，多為血液高凝狀態(tài)，可以采用抗凝措施防止血栓形成，尤其是在膝下動(dòng)脈血運(yùn)重建后。

　　(2)抗血小板治療：

　　常規(guī)應(yīng)用。

　　(3)擴(kuò)血管藥物：

　　常規(guī)應(yīng)用。

　　(4)降纖治療：

　　糖尿病足患者的纖維蛋白原高于正常者，可給予降纖治療。

　　4糖尿病足創(chuàng)面處理1促進(jìn)創(chuàng)面愈合的前提條件

　　在創(chuàng)面處理的同時(shí)，需積極進(jìn)行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、代謝調(diào)節(jié)、下肢血運(yùn)重建等。

　　2非手術(shù)治療

　　(1)姑息性清創(chuàng)：

　　換藥時(shí)，在避免活動(dòng)性出血和過(guò)度損失健康組織的前提下，可用組織剪去除明確壞死組織，以縮短自溶性清創(chuàng)時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)，改善深部組織引流，但須注意保留間生態(tài)組織。

　　(2)創(chuàng)面換藥：

　　創(chuàng)面換藥可門(mén)診進(jìn)行，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和滲出量決定換藥頻次。

　　(3)創(chuàng)面用藥：

　　根據(jù)創(chuàng)面不同階段選擇創(chuàng)面用藥，如創(chuàng)面以感染表現(xiàn)為主，可單獨(dú)應(yīng)用碘伏等消毒劑，加強(qiáng)換藥頻次;如創(chuàng)面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開(kāi)始增生，可選擇消毒殺菌類藥物和促進(jìn)生長(zhǎng)類藥物復(fù)合使用。

　　(4)敷料選擇：

　　優(yōu)先選擇具有殺菌、吸附滲液、保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復(fù)合功能且高性價(jià)比的傷口敷料，也可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋使用。

　　(5)持續(xù)封閉式負(fù)壓吸引：

　　可有效改善創(chuàng)面引流，加速壞死組織溶脫和肉芽組織增生，但需住院接受治療。對(duì)糖尿病足創(chuàng)面應(yīng)注意避免壓力設(shè)置過(guò)高、避免因覆蓋不當(dāng)導(dǎo)致相鄰足趾壓迫缺血。

　　(6)生物治療：

　?、俑杉?xì)胞療法：可選擇自體骨髓干細(xì)胞或外周血干細(xì)胞，小腿肌肉多點(diǎn)注射后有助于促進(jìn)缺血肢體的側(cè)支循環(huán)建立，改善遠(yuǎn)端缺血狀況。

　?、谧泽w富血小板血漿凝膠外用療法：可有效改善缺血性創(chuàng)面的局部肉芽組織增生能力，但需應(yīng)用于清創(chuàng)后相對(duì)無(wú)菌創(chuàng)面。

　　③蛆蟲(chóng)療法：可用于加速去除創(chuàng)面壞死組織，縮短療程，但需采用醫(yī)用級(jí)蛆蟲(chóng)。

　　(7)減壓支具應(yīng)用：

　　在治療和愈后預(yù)防復(fù)發(fā)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面部位，適時(shí)選擇減壓鞋墊、糖尿病足鞋等專業(yè)支具，有助于避免創(chuàng)面加深和復(fù)發(fā)。

　　(8)物理治療：

　　理療和創(chuàng)面高壓氧治療，有助于改善創(chuàng)面的炎癥和微循環(huán)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

　　3手術(shù)治療

　　應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)或植皮術(shù)等手術(shù)治療，可有效去除壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面，顯著縮短療程，避免因長(zhǎng)期換藥導(dǎo)致下肢廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓及心肺功能下降等并發(fā)癥。

　　(1)手術(shù)時(shí)機(jī)：

　　在全身狀況許可的前提下，應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織;在創(chuàng)面肉芽組織增生已覆蓋骨骼、肌腱等深部組織，具備條件時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行植皮術(shù)以避免創(chuàng)面肉芽組織水腫老化、療程過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。

　　(2)創(chuàng)面清創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證：

　?、僖寻l(fā)生明確的足趾、足掌、肢體壞疽創(chuàng)面;

　?、趬乃佬越钅ぱ准毙匝装Y期的創(chuàng)面;

　?、坌纬勺愕捉钅?、肌膜間隙膿腫的創(chuàng)面;

　?、苄纬筛腥拘愿]道的創(chuàng)面;

　?、菁‰?、骨骼等深部組織外露失活，換藥難以去除的創(chuàng)面;

　　⑥殘存大量壞死組織的創(chuàng)面;

　?、邉?chuàng)面基底肉芽組織增生，無(wú)深部組織外露，達(dá)到植皮條件而通過(guò)換藥1個(gè)月內(nèi)難以愈合的創(chuàng)面。

　　(3)手術(shù)方式的選擇：

　　盡可能優(yōu)先選擇簡(jiǎn)單、繼發(fā)損傷小的手術(shù)方案，爭(zhēng)取以簡(jiǎn)單方法解決復(fù)雜問(wèn)題。

　?、僦寡獛В阂伤蒲\(yùn)障礙者，建議慎用止血帶。

　　②清創(chuàng)術(shù)：注意探查深層組織損傷情況，避免肌肉組織夾心樣壞死和骨筋膜間室綜合征，術(shù)后能夠通暢引流;建議通過(guò)多次清創(chuàng)的手術(shù)方式，避免損傷過(guò)多健康組織，對(duì)無(wú)明確壞死表現(xiàn)的骨質(zhì)應(yīng)盡可能保全。

　?、劭p合術(shù)：不推薦清創(chuàng)后一期縫合。

　?、苤财ばg(shù)：創(chuàng)面基底達(dá)到植皮條件，應(yīng)盡早手術(shù)封閉創(chuàng)面。建議優(yōu)先選擇刃厚皮植皮，能夠選擇游離皮片移植的不需選擇皮瓣移植。

　　⑤皮瓣移植術(shù)：因糖尿病足患者多雙下肢同步發(fā)生血管缺血性病變，故不推薦皮瓣轉(zhuǎn)移移植手術(shù)，以避免出現(xiàn)皮瓣修復(fù)失敗甚至供瓣區(qū)愈合不良。需在術(shù)前對(duì)術(shù)區(qū)血管詳細(xì)檢查評(píng)估的前提下，制定手術(shù)方案，選擇皮瓣的優(yōu)先順序?yàn)猷徫弧⑦h(yuǎn)位、帶蒂、游離。

　　⑥截肢/趾術(shù)：對(duì)壞死肢體感染危及生命、血供無(wú)法重建、創(chuàng)面難以愈合、因疼痛難以忍受、患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況難以堅(jiān)持長(zhǎng)期非手術(shù)治療而強(qiáng)烈要求者，可進(jìn)行截肢治療。

　?、呓刂矫孢x擇：一般可根據(jù)患者全身狀況、局部供血和損傷情況決定截肢平面，爭(zhēng)取達(dá)到殘端一期愈合的情況下保留患肢功能。目前臨床上使用比較廣泛的是采用經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(也可結(jié)合血管影像學(xué)檢查)，一般來(lái)講，組織的經(jīng)皮氧分壓<20 mmHg時(shí)，預(yù)示著截肢殘端無(wú)法愈合;經(jīng)皮氧分壓>40 mmHg時(shí)，預(yù)示著截肢殘端可以愈合;介于二者之間有愈合的可能，可能需要采用增加血流的方法。

　　以上內(nèi)容摘自：中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)糖尿病足分會(huì).中國(guó)糖尿病足診治指南.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(4):251-258.