顱腦外傷常見并發(fā)癥 顱腦外傷的常見合并癥

　　近年來，隨著中低收入國家機動車使用率的迅猛增加，顱腦損傷的發(fā)病率亦迅速增加。據(jù)統(tǒng)計，我國顱腦損傷的發(fā)病率為每年100-200/10萬人。顱腦損傷患者常遺留較嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥，本文就常見的并發(fā)癥及后遺癥作一簡述。

　　問：頭撞擊后陰天頭痛怎么回事

　　答：你好，你這個是瘀血頭痛引起的。

　　一、并發(fā)癥：

　　1.顱骨骨髓炎：多因開放性顱腦外傷所致，臨床上分為急性骨髓炎和慢性骨髓炎兩個階段，急性期多表現(xiàn)為發(fā)熱和局部頭皮水腫、觸痛、化膿等局部反應(yīng);慢性期表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的竇道，反復(fù)破潰排膿。該癥早期診斷困難，當(dāng)出現(xiàn)上述急性期的癥狀時應(yīng)行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、顱骨X線、CT、磁共振等相關(guān)檢查明確診斷。該并發(fā)癥一旦明確，需要手術(shù)清創(chuàng)、去除感染的顱骨，靜脈使用抗生素至少4-6周。

　　2.腦膜、腦炎：多見于開放性顱腦損傷或顱底骨折伴腦脊液漏的患者。臨床表現(xiàn)和一般的化膿性腦膜炎相似，可出現(xiàn)高熱、頭痛、頸抵抗、局灶性神經(jīng)功能障礙等癥狀，波及腦室時可引起腦室積膿。診斷上主要依賴于腦脊液的生化、常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查。該癥的治療，在病原菌明確之前，應(yīng)根據(jù)臨床資料作出病源判斷，盡快開始經(jīng)驗性使用易透過血腦屏障的廣譜抗生素;病原菌明確后，應(yīng)調(diào)整敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療;嚴(yán)重感染患者需同時行腰大池外引流或腦室外引流。此外，如果存在明確的感染因素，如腦脊液漏、顱內(nèi)異物等，應(yīng)創(chuàng)造條件盡快修補漏口、去除顱內(nèi)異物。

　　3.腦膿腫：多見于碎骨片或異物留存于腦內(nèi)時，發(fā)生時間可在傷后數(shù)周至數(shù)年，臨床上可表現(xiàn)為急性感染期的發(fā)熱、膿腫形成后的顱高壓和局灶性神經(jīng)功能障礙癥狀。治療上可根據(jù)膿腫部位、大小及臨床表現(xiàn)選擇藥物保守治療、膿腫切除或穿刺引流，術(shù)后仍需堅持抗感染治療1-2個月。

　　4.腦脊液漏：指腦外傷后腦脊液從鼻腔、外耳道、口腔、眼角或開放性創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，可繼發(fā)顱內(nèi)感染，多發(fā)生于顱底骨折患者。臨床表現(xiàn)為腦脊液從鼻腔或外耳道流出，多在傷后即刻發(fā)生，也可在傷后數(shù)日或數(shù)月后發(fā)生，診斷主要依賴于病史及臨床表現(xiàn)，CT和磁共振可為定位診斷提供依據(jù)。早期應(yīng)首選保守治療，具體措施包括臥床、頭部輕度抬高、避免咳嗽、保持大便通暢、腰大池外引流等，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，多數(shù)經(jīng)非手術(shù)治療可自愈;病史持續(xù)1個月以上仍未愈者，建議手術(shù)修補漏口。

　　5.腦積水：大多數(shù)因為外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血致蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，造成腦脊液循環(huán)和吸收障礙，或腦室穿通傷、血腫破入腦室堵塞室間孔、導(dǎo)水管或第四腦室，或因去骨瓣減壓術(shù)后，腦嚴(yán)重膨出、移位，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。臨床分為急性和慢性兩型，急性腦積水多于傷后2周內(nèi)發(fā)生，病情兇險，顱內(nèi)壓增高顯著，死亡率高;慢性腦積水多于傷后3-6周，或傷后6-12個月出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍和行為異常，亦有表現(xiàn)為顱高壓者。CT和磁共振可明確診斷。腦積水一旦明確，應(yīng)及早進(jìn)行分流手術(shù)。

　　6.外傷性動脈瘤：臨床少見，見于鈍性和穿通性顱腦損傷，多數(shù)為假性動脈瘤，因瘤壁脆弱易破裂，死亡率較高。臨床多表現(xiàn)為遲發(fā)型的顱內(nèi)血腫、反復(fù)鼻出血、進(jìn)展性神經(jīng)麻痹等癥狀。對于高度懷疑為外傷性顱內(nèi)動脈瘤的患者，應(yīng)盡快行頭顱CTA或全腦血管造影檢查明確診斷。該癥一旦明確，須積極治療。顱底動脈瘤推薦首選介入栓塞治療，周圍血管動脈瘤建議手術(shù)夾閉。

　　7.外傷性頸內(nèi)動脈動靜脈瘺：是指位于海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈及其分支受到外力作用后破裂而與靜脈相通，形成動靜脈瘺。多見于顱底骨折。臨床表現(xiàn)為眶部疼痛、搏動性突眼、顱內(nèi)雜音、球結(jié)膜水腫、眼球運動障礙、鼻出血、視力下降、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。確診有賴于全腦血管造影檢查。治療首選血管內(nèi)介入治療。

　　8.顱神經(jīng)損傷：多見于顱底骨折，也見于嚴(yán)重的顱高壓和外傷后腦膜炎。臨床上以嗅神經(jīng)損傷(嗅覺減退或喪失)最常見，其次為視神經(jīng)損傷(視力下降或失明)、動眼神經(jīng)損傷(瞳孔散大、眼球固定、眼瞼不能上提)、外展神經(jīng)損傷(眼球外展受限、復(fù)視)、面聽神經(jīng)損傷(周圍性面癱、聽力下降和失聰)等。確診需綜合明確的外傷史、受傷機制、臨床癥狀和體征。治療以藥物保守治療為主。

　　9.顱內(nèi)積氣：多見于顱底骨折，可合并腦脊液漏，少量顱內(nèi)積氣可不引起臨床癥狀，大量顱內(nèi)積氣可引起頭痛、進(jìn)行性意識障礙、精神癥狀等神經(jīng)功能障礙，CT可明確診斷。治療以預(yù)防顱內(nèi)感染、控制顱高壓為主，必要時手術(shù)排除顱內(nèi)積氣。

　　10.低顱壓癥：發(fā)生機制為外傷后腦血管痙攣，使腦脊液分泌減少，亦可繼發(fā)于腦脊液漏、休克、嚴(yán)重的脫水等患者。臨床主要表現(xiàn)為頭痛，多在傷后1-2小時或2-3天，疼痛部位多在前額和后枕部，平臥位或頭低位頭痛可見減輕為其特征性表現(xiàn)，其它癥狀尚有眩暈、惡性、嘔吐、畏光、頸強直等。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和腰穿測壓。治療以平臥或頭低位臥床、增加液體攝入等保守治療為主。

　　二、后遺癥：

　　1.顱骨缺損：常見于開放性顱腦損傷或火器穿透傷、粉碎性或凹陷性骨折無法復(fù)位者、顱腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)后、小兒顱骨骨折。缺損面積小于3cm2者多無臨床癥狀;大于3cm2者可產(chǎn)生頭痛、頭暈、易怒、恐懼、影響美觀等。缺損面積小于3cm2如果不影響美觀可不作處理;缺損面積大于3cm2或面積雖小于3cm2但影響美觀者應(yīng)行顱骨修補術(shù);目前常用的修補材料為鈦網(wǎng)，修補時間建議在傷后或去骨瓣減壓術(shù)后3個月左右進(jìn)行，感染傷口建議延遲至傷口愈合半年以上進(jìn)行手術(shù)。

　　2.外傷性癲癇：指顱腦損傷后造成的癲癇發(fā)作，發(fā)生率為4.4-53%，各型顱腦損傷均可引起，傷情越重，并發(fā)癲癇的幾率越大。傷后24小時以內(nèi)發(fā)生的稱為即發(fā)性癲癇，傷后1周內(nèi)發(fā)生的稱為早發(fā)性癲癇，傷后1周后發(fā)生的稱為遲發(fā)型癲癇。根據(jù)明確的腦外傷史、癲癇的臨床表現(xiàn)及腦電圖，診斷即可明確。治療以抗癲癇藥物為主，常用的藥物有丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、奧卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪、托吡酯等。在癲癇完全控制2年后，腦電圖提示無異常的前提下，可以考慮逐步停藥。難治性癲癇應(yīng)考慮外科手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有癲癇灶切除、自主神經(jīng)刺激術(shù)等。

　　3.腦外傷綜合征：指的是顱腦損傷后，部分患者在急性創(chuàng)傷恢復(fù)后，仍有許多癥狀如頭痛、頭暈等不能消除，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查卻無客觀發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查亦無異常，上述癥狀經(jīng)過長期治療仍遷延不愈。發(fā)生機制可能是在輕微腦損傷的基礎(chǔ)上，再加上患者的身心因素與社會因素造成的。該綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但以頭痛、頭暈和自主神經(jīng)功能紊亂為主，其它的癥狀有情緒不穩(wěn)、注意力不集中、記憶力減退、易激動、耳鳴、心悸、多汗、性功能低下等。有明確的外傷史且存在上述癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，雖經(jīng)治療，但病程仍遷延達(dá)3個月以上，可考慮該癥的診斷。治療上應(yīng)采取綜合性治療，具體方案有對癥治療;讓患者消除顧慮，樹立信心，合理安排生活和工作，適當(dāng)鍛煉等，讓患者盡快融入到正常的生活、工作和社會交往中。

　　4.認(rèn)知障礙：指腦外傷后感覺、記憶、注意、推理、反應(yīng)和執(zhí)行能力下降。輕型顱腦損傷后認(rèn)知障礙可在一定時間內(nèi)恢復(fù)，而重型顱腦損傷患者認(rèn)知障礙可影響終生。對于認(rèn)知障礙的診斷主要依靠有效的心理評估。治療上無特效方法，常用的康復(fù)方法有藥物治療、認(rèn)知行為鍛煉、加強教育、調(diào)整環(huán)境和生活方式等。