疾病百科 > 內(nèi)科 > 消化內(nèi)科 > 腸易激綜合癥
腸易激綜合征(IBS)的發(fā)病機(jī)制由多因素參與,根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度,可采取不同的治療措施。同時(shí),根據(jù)不同的癥狀表現(xiàn),如腹痛、腹脹等,進(jìn)行藥物的對(duì)癥治療,同時(shí)配合積極的飲食療法,從多個(gè)角度有效治療IBS,改善患者的生命質(zhì)量。
一、藥物治療
1. 5-羥色胺受體拮抗劑
人體內(nèi)95%的5-羥色胺分布于胃腸道,廣泛參與胃腸運(yùn)動(dòng)和內(nèi)臟敏感性調(diào)節(jié)。5-羥色胺受體拮抗劑的作用機(jī)制為抑制非選擇性陽(yáng)離子通道的活化,減少腸道分泌和蠕動(dòng),有助于改善腹瀉型IBS患者的糞便性狀。
阿洛司瓊是選擇性5-羥色胺3受體拮抗劑,可松弛結(jié)腸平滑肌,提高由直腸擴(kuò)張所致的疼痛閾值,減緩小腸和結(jié)腸的運(yùn)轉(zhuǎn)。研究顯示,阿洛司瓊可顯著減輕女性腹瀉型IBS患者的腹痛,降低排便頻率和減輕便急癥狀,療效優(yōu)于安慰劑和美貝維林。另兩種5-羥色胺3受體拮抗劑昂丹司瓊和雷莫司瓊治療腹瀉型IBS同樣有效。
2. 氯離子通道激活劑
氯離子通道激活劑通過(guò)增加氯化物分泌,進(jìn)而刺激腸腔內(nèi)液體分泌而軟化糞便。
魯比前列酮是一種2型氯離子通道激活劑,可促進(jìn)胃腸道氯離子分泌,而后通過(guò)前列腺E1受體來(lái)增進(jìn)平滑肌收縮和胃腸運(yùn)動(dòng),從而促進(jìn)胃腸分泌和平滑肌運(yùn)動(dòng),加快了腸內(nèi)容物的傳送,最終緩解了便秘癥狀。2008年,其被批準(zhǔn)用于治療便秘型IBS。在兩項(xiàng)為期12周的大型安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)中,與安慰劑組相比,魯比前列酮組(8μg/次,2次/d)有顯著療效。在隨后的52周延長(zhǎng)試驗(yàn)中,發(fā)現(xiàn)魯比前列酮最常見(jiàn)的兩種不良反應(yīng)是惡心和腹瀉。
利那洛肽是一種鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶C受體激動(dòng)劑,它能通過(guò)細(xì)胞內(nèi)釋放環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷來(lái)刺激胃腸道分泌氯離子,從而改善便秘。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,利那洛肽還具有調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性的作用。利那洛肽被美國(guó)FDA和歐洲藥物管理局(European Medicines Agency,EMA)批準(zhǔn)用于便秘型IBS的治療。
3. 阿片受體藥物
阿片受體可分為μ、δ、κ、σ4種,廣泛分布于人體神經(jīng)系統(tǒng),腸道平滑肌中也有阿片受體的存在。阿片受體藥物可對(duì)腸道肌肉產(chǎn)生影響,從而起到緩解IBS癥狀的作用。
艾沙度林(eluxadoline)為口服制劑,是含阿片μ、κ受體激動(dòng)劑和阿片δ受體拮抗劑的混合物。艾沙度林在胃腸被吸收較少,且其在胃腸道局部發(fā)揮作用,降低胃腸運(yùn)動(dòng)性并緩解疼痛。2015年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn),被用于腹瀉型IBS患者的治療。在兩項(xiàng)超過(guò)2400例腹瀉型IBS患者的3期臨床研究中,與安慰劑組相比,艾沙度林組有更多比例的患者(口服75mg/次和100mg/次,1次/d)在1~12周或1~26周時(shí),腹痛和腹瀉癥狀改善。艾沙度林最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心(8%)、便秘(8%)和腹痛(5%)。
洛哌丁胺是一種外周M-阿片受體激動(dòng)劑,可抑制腸蠕動(dòng),延長(zhǎng)腸內(nèi)容物的通過(guò)時(shí)間,并增加水和離子吸收,常用于腹瀉型IBS的治療。
4. 解痙劑
解痙劑可用于所有IBS亞型的腹痛和解痙的治療。奧替溴銨是一種四氨基化合物,具有拮抗速激肽神經(jīng)激肽K2(neurokinin K2)受體、阻斷鈣通道和抑制膽堿能受體三重作用機(jī)制。Meta分析顯示,奧替溴銨治療IBS的有效性為安慰劑的2.33倍(1.60~3.40倍)。奧替溴銨對(duì)緩解腹痛的療效最為明顯,在羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)推薦用于治療以腹痛為主要癥狀的IBS的3種解痙劑類(lèi)化學(xué)藥物(雙環(huán)胺、奧替溴銨、美貝維林)中,奧替溴銨是唯一一個(gè)在中國(guó)上市的藥物。奧替溴銨的不良反應(yīng)主要包括惡心、乏力、頭暈、皮疹、腹痛、視覺(jué)模糊和排尿困難等,不良反應(yīng)發(fā)生率僅為7.6%。雙環(huán)胺具有非特異性抗毒蕈堿和直接松弛平滑肌的作用,與其他解痙劑相比,雙環(huán)胺僅有少量證據(jù)支持其應(yīng)用于臨床。美貝維林為親肌性解痙劑,通過(guò)直接選擇性作用于胃腸道平滑肌而發(fā)揮解痙作用,同時(shí)不影響正常胃腸運(yùn)動(dòng)。
此外,最近一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn),同樣擁有解痙作用的薄荷油在改善IBS整體癥狀和腹痛方面顯著優(yōu)于安慰劑。胃灼熱是薄荷油最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。
5. 腸道菌群調(diào)節(jié)劑
腸道微生物及其產(chǎn)物與腸壁中的免疫和神經(jīng)末梢有密切聯(lián)系,可通過(guò)腦-腸軸和免疫激活引起滲透性、神經(jīng)敏感性和胃腸動(dòng)力的改變。IBS患者普遍存在腸道菌群失調(diào),對(duì)人體有益的雙歧桿菌減少,具有潛在致病性的腸桿菌過(guò)度生長(zhǎng),調(diào)節(jié)腸道菌群可改善IBS患者的臨床癥狀。腸道菌群調(diào)節(jié)劑包括非吸收抗生素和微生態(tài)制劑(益生菌),大樣本量隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示,兩者的療效均顯著優(yōu)于安慰劑。一項(xiàng)最近的Meta分析納入了43項(xiàng)采用不同腸道菌群調(diào)節(jié)劑(包括益生菌、益生元、合生元)的臨床研究,結(jié)果顯示益生菌可有效改善IBS患者的整體癥狀、腹痛和腹脹。
6. 抗生素
利福昔明是一種廣譜抗生素,靶向腸道,無(wú)系統(tǒng)吸收??赡艿淖饔脵C(jī)制:①利福昔明影響腸道菌群,并減少細(xì)菌產(chǎn)物對(duì)宿主的負(fù)面作用;②對(duì)腸道菌群的影響可減弱細(xì)菌的局部接觸作用,如宿主的免疫應(yīng)答;③抗生素改變細(xì)菌和宿主反應(yīng)。2015年,利福昔明獲美國(guó)FDA批準(zhǔn),被用于治療腹瀉型IBS。在兩項(xiàng)大型臨床研究中,非便秘型IBS患者采用利福昔明(550mg/次,3次/d)治療2周,發(fā)現(xiàn)在第1次為期4周的隨訪(fǎng)中其IBS整體癥狀和腹脹獲得及時(shí)緩解。在為期10周的隨訪(fǎng)中,雖然逐漸喪失癥狀應(yīng)答,但與安慰劑相比仍能持續(xù)改善癥狀。利福昔明重復(fù)治療的療效與初治過(guò)程相當(dāng)。在隨后18周復(fù)發(fā)的腹瀉型IBS患者對(duì)利福昔明更有可能產(chǎn)生應(yīng)答。利福昔明安全性高,不良反應(yīng)與安慰劑相當(dāng)。
7. 精神心理藥物
CNS對(duì)疼痛感受、情感都有作用,通過(guò)腦-腸軸,神經(jīng)系統(tǒng)可直接或間接調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力。IBS常伴隨緊張、焦慮、抑郁等精神障礙,有心理異常的IBS患者中94%有直腸敏感性異常。心理應(yīng)激是IBS癥狀的誘發(fā)和加重因素。對(duì)于中重度IBS患者,緩解腹痛、改善胃腸動(dòng)力和抗抑郁治療已經(jīng)成為普遍的治療措施。大量證據(jù)證明,抗抑郁藥治療IBS是有效的,尤其是三環(huán)抗抑郁藥和5-羥色胺再攝取抑制劑。
三環(huán)抗抑郁藥通過(guò)抑制去甲腎上腺素和非選擇性5-羥色胺再攝取來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,可參與降低患者的內(nèi)臟敏感性而改善腹痛癥狀,通過(guò)減少腸道轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)治療腹瀉型IBS。循證研究結(jié)果顯示,阿米替林治療IBS療效肯定。一項(xiàng)為期2個(gè)月的試驗(yàn)中,腹瀉型IBS患者服用10mg阿米替林后,IBS整體癥狀獲得顯著改善,減少了稀便頻率和排便不全感,顯示出完全緩解的作用(所有癥狀消失)。關(guān)于丙咪嗪的Meta分析顯示,其可改善IBS患者的生命質(zhì)量,臨床應(yīng)用需從小劑量開(kāi)始,并注意觀(guān)察不良反應(yīng)。
5-羥色胺再攝取抑制劑具有的抗抑郁和中樞鎮(zhèn)痛作用,可能參與緩解IBS腹痛或腹部不適,對(duì)伴隨多種軀體化癥狀的IBS患者,可能通過(guò)緩解其軀體癥狀而發(fā)揮作用。僅有少量研究報(bào)道在IBS治療中使用選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑。
8.其他
越來(lái)越多的證據(jù)支持膽酸類(lèi)在腹瀉型IBS病理生理學(xué)中有作用。小規(guī)模初步研究發(fā)現(xiàn),膽酸類(lèi)螯合劑(如考來(lái)維侖和考來(lái)替泊)可促進(jìn)排便,改善糞便性狀。色甘酸二鈉是一種肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑,可能改善一些腹瀉型IBS患者的癥狀。最近兩項(xiàng)有相當(dāng)影響力、高質(zhì)量的RCT研究證明,與安慰劑相比,美沙拉秦對(duì)腹瀉型IBS無(wú)顯著療效。糞菌移植、中藥治療和補(bǔ)充療法也有潛在的治療前景,但還鮮見(jiàn)細(xì)致的研究。關(guān)于針灸相對(duì)假針灸是否更加有效,目前也存在爭(zhēng)議。心理行為治療包括認(rèn)知行為治療和催眠療法,其療效在多項(xiàng)關(guān)于IBS的研究中獲得證實(shí)。
二、飲食建議
IBS患者中半數(shù)以上的患者認(rèn)為自己在攝入某些食物后會(huì)產(chǎn)生不適癥狀,與飲食相關(guān)的常見(jiàn)IBS癥狀包括餐后上腹痛、飽脹感或脹氣以及餐后腹瀉發(fā)作等,IBS患者為緩解癥狀自行剔除可能相關(guān)的食物,但長(zhǎng)期剔除多種食物可致膳食結(jié)構(gòu)不均衡,甚至出現(xiàn)亞臨床蛋白營(yíng)養(yǎng)不良,因此通過(guò)合理的飲食治療是十分必要的。IBS患者飲食上應(yīng)注意避免生冷、辛辣、油膩食物,還應(yīng)避免過(guò)量飲酒。
1.生冷食物
大多數(shù)IBS患者在攝入生冷食物或腹部受涼后會(huì)引起腹瀉和(或)排便次數(shù)增多,并通過(guò)避免食用生冷食物、腹部熱敷、飲用熱水等方式緩解癥狀。研究發(fā)現(xiàn),生冷食物可以刺激胃壁上皮細(xì)胞活化,合成并釋放5-羥色胺,其可作用于鄰近內(nèi)分泌細(xì)胞和腸神經(jīng)系統(tǒng),釋放P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽等一系列神經(jīng)肽,P物質(zhì)有強(qiáng)烈的促消化道平滑肌收縮,刺激小腸、結(jié)腸黏膜分泌水和電解質(zhì)的作用。此外,生食所攜帶的病原菌可增加腸道感染的概率,有研究顯示,3%~36%的腸道感染可導(dǎo)致感染痊愈后持續(xù)的IBS癥狀,被稱(chēng)之為感染后IBS。
2.辛辣飲食
IBS患者中高達(dá)半數(shù)在攝入辛辣食物(常見(jiàn)的包括辣椒、花椒、胡椒、蔥、姜、蒜等)后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、排便次數(shù)增多等消化道癥狀,目前認(rèn)為瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1(TRPV1)發(fā)揮重要的作用,TRPV1可介導(dǎo)腹痛、胃腸痙攣、腹壓升高和燒灼感等的發(fā)生。研究表明,高頻率進(jìn)食辛辣食物(每周>10次)的女性比不進(jìn)食辛辣食物的女性患IBS的風(fēng)險(xiǎn)高出2倍。此類(lèi)患者若采取禁食辛辣食物,癥狀可得到明顯好轉(zhuǎn)。
3.油膩飲食
IBS患者中接近一半的患者在攝食油膩食物后會(huì)出現(xiàn)腹瀉、腹脹等癥狀。高脂飲食會(huì)刺激膽囊收縮素和胰高血糖素樣肽-1的分泌,導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)加快及腸液分泌增加。
4.乙醇
乙醇是胃腸道激動(dòng)劑,有研究證實(shí)腹瀉型IBS與其他亞型及健康對(duì)照組相比較,乙醇攝入量最高,在腹瀉型IBS患者中,乙醇與癥狀的嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)。Hey等指出,乙醇因其高糖含量可能會(huì)引起滲透性腹瀉。
標(biāo)簽:腸易激綜合征,腸易激綜合癥
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