肝癌怎么檢查 肝癌怎么確診

　　“沒(méi)有比人更高的山，沒(méi)有比腳更長(zhǎng)的路”，寫下這一詩(shī)句的詩(shī)人汪國(guó)真于4月26日凌晨2點(diǎn)10分因肝癌醫(yī)治無(wú)效在北京去世，終年59歲。他的詩(shī)歌在上世紀(jì)九十年代曾風(fēng)靡一時(shí)，深受當(dāng)時(shí)中學(xué)生和大學(xué)生喜歡，成為一種文化現(xiàn)象。

　　問(wèn)：肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)怎么治療

　　答：你好，首先可以肯定，這種疾病，復(fù)發(fā)的機(jī)率是非常高的。

　　肝癌的健康威脅

　　2010年我國(guó)居民死亡原因統(tǒng)計(jì)顯示，40-60歲年齡段居民死因中肝癌的比例占8%-10%。

　　肝癌死亡率高

　　美國(guó)國(guó)家癌癥研究所數(shù)據(jù)顯示，肝癌的5年相對(duì)生存率僅為17.2%。而我國(guó)國(guó)家癌癥中心在《Int. J. Cancer》上發(fā)布的癌癥生存數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，我國(guó)肝癌患者的5年相對(duì)生存率只有10.1%。

　　原發(fā)性肝癌(簡(jiǎn)稱肝癌)是常見(jiàn)惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒(méi)有癥狀或癥狀不明顯，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后很差，如果僅采取支持對(duì)癥治療，自然生存時(shí)間很短。

　　高危人群的監(jiān)測(cè)篩查

　　我國(guó)肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長(zhǎng)期酗酒以及農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。由于肝癌的早期診斷對(duì)于有效治療和長(zhǎng)期生存至關(guān)重要，因此，十分強(qiáng)調(diào)肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測(cè)。

　　常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟超聲檢查(US)。

　　對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有乙肝病毒(HBV)和/或丙肝病毒(HCV)感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。一般認(rèn)為，AFP是肝細(xì)胞癌(HCC)相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素。

　　臨床表現(xiàn)

　　癥狀

　　肝癌的亞臨床前期是指從病變開(kāi)始至診斷亞臨床肝癌之前，患者沒(méi)有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常大約10個(gè)月時(shí)間。在肝癌亞臨床期(早期)，瘤體約3-5cm，大多數(shù)患者仍無(wú)典型癥狀，診斷仍較困難，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)，平均8個(gè)月左右，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀。因此，對(duì)于具備高危因素，發(fā)生上述情況者，應(yīng)該警惕肝癌的可能性。一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達(dá)中、晚期肝癌，此時(shí)，病情發(fā)展迅速，共約3-6個(gè)月，其主要表現(xiàn):

　　肝區(qū)疼痛

　　右上腹疼痛最常見(jiàn)，為本病的重要癥狀。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛，隨著病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病變位于肝右葉為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛;如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背;向右后生長(zhǎng)的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因主要是腫瘤生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征，可能是肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血引起腹膜刺激。

　　食欲減退

　　飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀，因缺乏特異性，容易被忽視。

　　消瘦，乏力

　　全身衰弱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。

　　發(fā)熱

　　比較常見(jiàn)，多為持續(xù)性低熱，37.5-38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱，表現(xiàn)類似肝膿腫，但是發(fā)熱前無(wú)寒戰(zhàn)，抗生素治療無(wú)效。發(fā)熱多為癌性熱，與腫瘤壞死物的吸收有關(guān);有時(shí)可因癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，或因抵抗力減低合并其它感染而發(fā)熱。

　　肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀

　　如肺部轉(zhuǎn)移可以引起咳嗽、咯血;胸膜轉(zhuǎn)移可以引起胸痛和血性胸腔積液;骨轉(zhuǎn)移可以引起骨痛或病理性骨折等。

　　晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向(牙齦、鼻出血及皮下淤斑等)、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。

　　伴癌綜合征

　　即肝癌組織本身代謝異常或癌組織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常見(jiàn)的有自發(fā)性低血糖癥, 紅細(xì)胞增多癥;其他有高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等，但比較少見(jiàn)。

　　體征

　　在肝癌早期，多數(shù)患者沒(méi)有明顯的相關(guān)陽(yáng)性體征，僅少數(shù)患者體檢可以發(fā)現(xiàn)輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應(yīng)是基礎(chǔ)肝病的非特異性表現(xiàn)。中晚期肝癌，常見(jiàn)黃疸、肝臟腫大(質(zhì)地硬，表面不平，伴有或不伴結(jié)節(jié)，血管雜音)和腹腔積液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景，可以發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。

　　肝臟腫大

　　往往呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛。肝癌突出至右肋弓下或劍突下時(shí)，相應(yīng)部位可見(jiàn)局部飽滿隆起;如癌腫位于肝臟的橫膈面，則主要表現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝臟下緣可不腫大;位于肝臟表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及。

　　血管雜音

　　由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，約半數(shù)病人可在相應(yīng)部位聽(tīng)診到吹風(fēng)樣血管雜音;此體征具有重要的診斷價(jià)值，但對(duì)早期診斷意義不大。

　　黃疸

　　皮膚鞏膜黃染，常在晚期出現(xiàn)，多是由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致，亦可因?yàn)楦渭?xì)胞損害而引起。

　　門靜脈高壓征象

　　肝癌患者多有肝硬化背景，故常有門脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期表現(xiàn)，一般為漏出液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起;門靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長(zhǎng)。

　　浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移

　　肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝癌最初多為肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如果門靜脈干支瘤栓阻塞，往往會(huì)引起或加重原有的門靜脈高壓。

　　肝外轉(zhuǎn)移:

　?、傺修D(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見(jiàn)，還可轉(zhuǎn)移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。

　?、诹馨娃D(zhuǎn)移，以肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，偶爾累及鎖骨上淋巴結(jié)。

　　③種植轉(zhuǎn)移，比較少見(jiàn)，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處，引起血性的腹腔、胸腔積液;女性可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，形成較大的腫塊。

　　常見(jiàn)并發(fā)癥

　　上消化道出血

　　肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有門靜脈高壓，而門靜脈和肝靜脈癌栓可以進(jìn)一步加重門脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細(xì)胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便。有的患者可因胃腸粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可以導(dǎo)致休克和肝昏迷。

　　肝病性腎病和肝性腦病(肝昏迷)

　　肝癌晚期尤其彌漫性肝癌，可以發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合征，即功能性急性腎功能衰竭，主要表現(xiàn)為顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質(zhì)血癥，往往呈進(jìn)行性發(fā)展。肝性腦病即肝昏迷，往往是肝癌終末期的表現(xiàn)，常因消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。

　　肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

　　為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故臨床體檢觸診時(shí)宜手法輕柔，切不可用力觸壓。癌結(jié)節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表現(xiàn)為血性腹腔積液，大量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致休克甚至迅速死亡。

　　繼發(fā)感染

　　肝癌患者因長(zhǎng)期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時(shí)容易并發(fā)多種感染、如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等。

　　輔助檢查

　　血液生化檢查

　　肝癌可以出現(xiàn)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(谷草轉(zhuǎn)氨酶，AST或GOT)和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT或GPT)、血清堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)或膽紅素的升高, 而白蛋白降低等肝功能異常, 以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。乙肝表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性或“二對(duì)半”五項(xiàng)定量檢查(包括HBsAg、HBeAg、HBeAb和抗-HBc)陽(yáng)性和/或丙肝抗體陽(yáng)性(抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM)都是肝炎病毒感染的重要標(biāo)志;而HBV DNA 和HCVmRNA可以反映肝炎病毒載量。

　　腫瘤標(biāo)志物檢查

　　血清AFP 及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物，國(guó)內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪。對(duì)于AFP≥400μg/L超過(guò)1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌;關(guān)鍵是同期進(jìn)行影像學(xué)檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測(cè)呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者，AFP均可不增高。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，AFP對(duì)肝癌診斷的陽(yáng)性率一般為60%-70%，有時(shí)差異較大，強(qiáng)調(diào)需要定期檢測(cè)和動(dòng)態(tài)觀察，并且要借助于影像學(xué)檢查甚或B超導(dǎo)引下的穿刺活檢等手段來(lái)明確診斷。

　　其他可用于HCC輔助診斷的標(biāo)志物還有多種血清酶，包括r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)及其同工酶、α-L-巖藻苷酶(AFU)、異常凝血酶原(DCP)、高爾基體蛋白73(GP73)，5-核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛縮酶同工酶A(ALD-A)和胎盤型谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(GST)等，還有異常凝血酶原(DCP)、鐵蛋白(FT)和酸性鐵蛋白(AIF)等。部分HCC患者，可有癌胚抗原(CEA)和糖類抗原CA19-9等異常增高。

　　影像學(xué)檢查

　　腹部超聲(US)檢查

　　因操作簡(jiǎn)便、直觀、無(wú)創(chuàng)性和價(jià)廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。該方法可以確定肝內(nèi)有無(wú)占位性病變，提示其性質(zhì)，鑒別是液性或?qū)嵸|(zhì)性占位，明確癌灶在肝內(nèi)的具體位置及其與肝內(nèi)重要血管的關(guān)系，以用于指導(dǎo)治療方法的選擇及手術(shù)的進(jìn)行;有助于了解肝癌在肝內(nèi)以及鄰近組織器官職的播散與浸潤(rùn)。對(duì)于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考價(jià)值，但因儀器設(shè)備、解剖部位、操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)等因素的限制，使其檢出的敏感性和定性的準(zhǔn)確性受到一定影響。實(shí)時(shí)US造影(超聲造影CEUS)可以動(dòng)態(tài)觀察病灶的血流動(dòng)力學(xué)情況，有助于提高定性診斷，但是對(duì)于ICC患者可呈假陽(yáng)性，應(yīng)該注意;而術(shù)中US直接從開(kāi)腹后的肝臟表面探查，能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。

　　電子計(jì)算機(jī)斷層成像(CT)

　　目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法，用來(lái)觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。CT的分辨率高，特別是多排螺旋CT，掃描速度極快，數(shù)秒內(nèi)即可完成全肝掃描，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影;能夠進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，最小掃描層厚為0.5mm，顯著提高了肝癌小病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確性。通常在平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化;可以提示病變性質(zhì)和了解肝周圍組織器官是否有癌灶，有助于放療的定位;增強(qiáng)掃描除可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強(qiáng)化特征外，還可明確病灶和重要血管之間的關(guān)系、肝門及腹腔有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及鄰近器官有無(wú)侵犯，為臨床上準(zhǔn)確分期提供可靠的依據(jù)，且有助于鑒別肝血管瘤。HCC的影像學(xué)典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，在靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退，因此，具有高度特異性。

　　磁共振(MRI或MR)

　　無(wú)放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對(duì)肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT;同時(shí)，無(wú)需增強(qiáng)即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支;對(duì)于小肝癌MRI優(yōu)于CT，目前證據(jù)較多。特別是高場(chǎng)強(qiáng)MR設(shè)備的不斷普及和發(fā)展，使MR掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，充分顯示病灶的強(qiáng)化特征，提高病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確率。另外，MR功能成像技術(shù)(如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析) 以及肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的應(yīng)用，均可為病灶的檢出和定性提供有價(jià)值的補(bǔ)充信息，有助于進(jìn)一步提高肝癌的檢出敏感率和定性準(zhǔn)確率以及全面、準(zhǔn)確地評(píng)估多種局部治療的療效。

　　上述三種重要的影像學(xué)檢查技術(shù)，各有特點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合檢查,全面評(píng)估。

　　選擇性肝動(dòng)脈造影(DSA)

　　目前多采用數(shù)字減影血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時(shí)可進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療。

　　DSA檢查意義不僅在于診斷和鑒別診斷，在術(shù)前或治療前可用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況;也可為血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤(rùn)提供正確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)上表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也有學(xué)者提倡進(jìn)行術(shù)前DSA，有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病灶和明確有無(wú)血管侵犯。

　　正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)

　　PET-CT是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過(guò)CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但是，PET-CT肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進(jìn)一步提高，且在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院尚未普及應(yīng)用，不推薦其作為肝癌診斷的常規(guī)檢查方法，可以作為其他手段的補(bǔ)充。

　　發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(ECT)

　　ECT全身骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較X線和CT檢查提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌。

　　肝穿刺活檢

　　在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺空芯針活檢或細(xì)針穿刺，進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，可以獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況，對(duì)于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)治療以及評(píng)估預(yù)后都非常重要，近年來(lái)被越來(lái)越多地被采用，但是也有一定的局限性和危險(xiǎn)性。肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植;禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。